2016年11月11日上午9时50分许，潍坊恒安热电有限公司在进行锅炉引风机后主烟道与2#脱硫除尘塔入口烟道对接施工过程中发生一起火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失168.88万元。

根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局牵头，区安监局、区公安分局、区监察局、区总工会、区公安消防大队、区环保局、区经信局、区住建局和凤凰街道等部门单位有关人员组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和市政府《关于进一步抓好安全生产工作的若干意见》（潍政字[2015]20号）“一案六查”的要求，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1、项目建设单位：潍坊恒安热电有限公司成立于2004年2月4日，位于潍坊市坊子区北海路西侧，企业类型有限责任公司（中外合资），注册资本1200万美元，法定代表人许清流。主要从事供热、供电（企业自用）服务。

2、项目施工单位：潍坊俊宇机电有限公司成立于2014年6月19日，位于潍坊市坊子区长宁街66号1号楼，企业类型有限责任公司（自然人独资），注册资本200万元，法定代表人徐文俊。主要从事机电及机电配件、电力设备加工安装；水电暖安装。未取得环保工程和机电工程承包施工资质。

（二）工程发包情况

2016年6月13日，潍坊恒安热电有限公司与潍坊俊宇机电有限公司签订了《1*110T+3*75T锅炉引风机至脱硫—湿电塔联通烟道工程总承包合同》，由潍坊俊宇机电有限公司负责整个工程的设计、制造、安装，工程总价468万元。

（三）工程概况

该工程主要包括原锅炉引风机的拆除、新购引风机的安装调试（含基础拆除新建）、引风机至脱硫-湿电塔烟道的制作安装、烟道支架及其基础的制作和安装、烟道门和膨胀的采购、原脱硝桁架高度下移等。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年11月11日上午6:30上工后，施工队长李绍发安排时帅奇、叶兵、石鹏飞、苗东阳四名作业人员到距地面高约13米，脱硫除尘塔外北侧约2米处，进行3号、4号锅炉引风机后主烟道与脱硫除尘塔入口烟道对接作业，主要作业内容是对烟道和脱硫塔连接处的缝隙进行焊接补缝。在9:50左右，脱硫塔发生火灾，造成一名潍坊恒安热电有限公司现场监督人员烧伤死亡。

（二）救援及现场处置情况

火灾发生后，现场人员于9:54分拨打“119”救援电话，9：56分区公安消防大队6辆消防车到达现场，120急救车也到达现场待命。坊子区政府接到报告后，区委区政府主要领导立即到达现场，迅速启动应急预案，成立现场指挥部指挥灭火和救援，协调高喷车和云梯车增援，将一名伤员救出后立即送往坊子区人民医院，经抢救无效死亡。

事故发生后，区委、区政府高度重视，于当天下午召开专门会议安排事故调查处理、善后及全区安全生产工作，要求全力做好遇难亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。

（三）善后处理情况

区政府成立了由凤凰街道、区总工会、区经信局、区公安分局等部门组成的善后工作小组协调善后赔偿工作，目前善后赔偿工作已经结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

潍坊俊宇机电有限公司在未取得施工资质的情况下，违法违规组织施工。违反动火作业和有限空间作业管理规定，安排施工人员进行作业，在电焊、气割操作过程中产生的火种溅落到脱硫塔内壁的抗腐蚀易燃材料上引发火灾，是造成这次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、施工、建设单位安全生产主体责任不落实

①施工单位安全生产主体责任不落实，未取得工程承包和施工资质，违法违规组织施工。

潍坊俊宇机电有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》，未取得环保工程、机电工程承包和施工资质，不具备施工条件。施工时未办理动火作业、交叉作业、有限空间作业审批手续，未对作业现场进行危险危害因素风险辨识和安全技术交底，未对工人进行有效的 培训，安全检查流于形式，违规违章操作现象普遍存在。主要负责人、安全员、项目经理、施工队长未取得工程管理相应的资格证书，不具备基本的安全管理能力。

②建设单位安全生产主体责任不落实，项目违规发包，对承包单位安全管理不到位

潍坊恒安热电有限公司作为建设单位，在进行项目发包时未严格审查承包单位资质，将1*110T+3*75T锅炉引风机至脱硫—湿电塔联通烟道工程发包给不具备相应承包施工资质的潍坊俊宇机电有限公司。在对施工单位的危险作业管理存在随意办理作业审批，只审批不检查等问题。对施工单位的安全管理、安全检查、 培训工作存在不全面、不到位等问题。

2、有关部门监管责任落实不到位，监管不力

（1）凤凰街道作为属地监管部门，落实安全生产“一岗双责”职责不到位，对建设项目监督管理不到位，履行安全生产综合监督管理职责不到位，开展 培训工作不到位，组织开展隐患排查及监督整改工作不到位，监督企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）区住建局作为建设工程主管部门，对项目发包、资质管理工作监督检查不到位。

（3）区发改局作为企业安全生产主管部门，对企业的安全检查、隐患整改、 培训工作监督检查不到位。

综上所述，潍坊恒安热电有限公司 “11.11”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）移交司法机关处理人员建议

1、徐文俊，潍坊俊宇机电有限公司总经理，法定代表人。明知本单位不具备工程承包施工资质仍违规承包工程，非法组织施工，且未履行主要负责人安全管理职责，疏于对施工现场管理，对事故发生负主要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。

2、佘兴国，潍坊俊宇机电有限公司项目经理。对整个工程项目具体负责，疏于对建设项目安全生产工作的管理，落实安全检查、 培训、安全施工、危险作业等安全措施不到位，应对事故发生负重要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。

3、李绍发，潍坊俊宇机电有限公司施工队长。负责施工现场具体工作安排及管理，未按规定落实安全检查、 培训、隐患治理、风险管控、安全施工等工作措施，违规安排人员进行危险作业，应对事故发生负直接责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。

4、时帅奇，现场施工作业人员。违规进行危险作业，涉嫌重大责任事故罪。

5、叶兵，现场施工作业人员。违规进行危险作业，涉嫌重大责任事故罪。

6、石鹏飞，现场施工作业人员。违规进行危险作业，涉嫌重大责任事故罪。

7、苗东阳，现场施工作业人员。违规进行危险作业，涉嫌重大责任事故罪。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

（二）有关部门相关人员处理建议

1、王洪海，中共党员，凤凰街道党工委副书记、主任。作为安全生产第一责任人，在安全生产日常管理方面，落实安全生产“一岗双责”责任不到位，对分管负责人及相关职能部门履行安全生产管理职责督促不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

2、于璐,凤凰街道安全生产监督管理办公室副主任，对分管范围内的安全生产工作督导不力，组织开展隐患排查整改、 培训、风险管控等工作不到位，对事故发生负直接监管责任和主要领导责任，建议给予免予纪律处分处理。

3、杨玉强，中共党员，区住建局副局长、建工处主任，对建设工程领域项目发包、资质管理等工作监督管理不到位，开展建设工程领域“打非治违”力度不够，督导相关职能部门落实有关法律法规不到位，对事故发生负主要领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

4、刘景芳,中共党员，区发改局党组成员、副主任科员，对主管企业督导相关职能部门落实监督检查、隐患排查整改、 培训工作不到位，对事故发生负主要领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

（三）有关企业及相关人员处理处罚建议

1、徐文俊，潍坊俊宇机电有限公司总经理，法定代表人，是企业安全生产第一责任人。未取得工程承包施工资质违法违规组织施工，未依法履行企业主要负责人安全生产职责，疏于对建设项目安全管理，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议坊子区安监局对徐文俊处以上一年度收入30%罚款。

2、潍坊俊宇机电有限公司，未落实企业安全生产主体责任，导致发生一般生产安全责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议坊子区安监局对其处以50万元罚款。

3、潍坊恒安热电有限公司，将建设项目发包给不具备相应资质的潍坊俊宇机电有限公司，依据《安全生产法》第一百条第一项之规定，建议坊子区安监局对其处以15万元罚款。并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处罚。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化全区安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）坚持安全发展，严防事故发生

各级各部门单位要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，落实科学发展观、正确的政绩观，强化红线意识和底线思维。要坚持发展必须安全、不安全不发展，真正把安全生产纳入经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。各级各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是建设项目安全监管工作。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全以及谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，严防各类事故发生。

（二）加强行业监管，落实主体责任

各级各部门单位要切实履行行业监管职责，督促各生产经营单位认真落实安全生产主体责任，确保安全生产。要加强督促建设单位和施工单位落实危险性较大工程安全责任和防范措施；加强施工现场安全管理；严厉打击非法违法出借资质和转包分包行为，施工单位要在危险性较大的工程施工前编制专项施工方案，严格执行危险作业审批制度，加强对承包承租单位安全生产工作的统一协调管理和监督检查，严格落实相关人员持证上岗规定，严禁违规操作、违章指挥。

（三）突出重点环节，深入开展检查

要以此次事故为契机，结合目前正在开展的“大快严”行动，深入开展建设项目专项整治，集中整治项目未批先建、手续不全、违法违规承包发包、违规危险作业、现场管理混乱等容易引发事故的安全问题。要加强领导，落实责任, 制订详细的工作方案，明确检查治理的重点内容、目标任务和责任要求，落实带队领导和工作人员；要从建设项目源头查起，切实从源头上治理排除各类隐患;要坚持边检查边整改，以检查促整改。对检查发现有问题的企业，要进行切实而不敷衍的整顿，彻底消除事故隐患。对暂时不能整改的隐患和问题，要制定并落实防范措施，指定专人盯守，限期整改、跟踪落实；对不具备安全生产条件且难以整改到位的企业，要依法坚决予以关闭取缔。对检查中未发现的隐患或对发现的隐患整改不到位而导致发生事故的，要严肃追究有关责任人的责任。

（四）加强安全培训，提升本质安全

加强从业人员、安全监管人员和特种作业人员的 与培训工作，不断提升本质安全。通过开展行之有效的宣传教育活动，切实增强施工企业和工人的安全生产责任意识。要积极开展安全技术和操作技能教育培训，尤其要落实主要负责人、分管负责人、项目负责人、安全员、施工负责人、危险作业人员等人员的培训考核，认真做好经常性 和施工前的危险危害因素及安全风险分析，严格执行安全技术交底制度，全面提升企业和人员安全意识和操作技能。