2019年3月17日，上海舜豫建筑劳务工程有限公司在车墩镇松江南站大型居住社区C19-16-02地块动迁安置房项目发生1起坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局（区安监局）、区建管委、区公安分局和车墩镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区建管委、区监察委、区公安分局、区总工会和车墩镇人民政府组成了上海舜豫建筑劳务工程有限公司“3·17”一般坍塌事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、工程及事故单位概况

（一）工程承发包情况

1.2017年12月，浙江舜江建设集团有限公司与上海科默置业发展有限公司签订了《建设工程施工合同》，承接了松江南站大型居住社区C19-16-02地块动迁安置房项目，合同总价为人民币柒亿贰仟叁佰伍拾捌万叁仟伍佰捌拾壹元整。

2.2018年1月，上海舜豫建筑劳务工程有限公司与浙江舜江建设集团有限公司签订了《建筑劳务作业分包合同》，为该项目提供劳务服务，合同总价暂定为捌仟肆佰万元整。

3.2017年12月，上海住远建设工程监理有限公司与上海科默置业发展有限公司签订了《建设工程委托监理合同》，为该项目提供监理服务，合同总价为陆佰伍拾柒万肆仟元整。

（二）事故相关单位情况

1.浙江舜江建设集团有限公司，1999年04月23日注册成立，注册地址：绍兴市上虞区百官街道江东北路588号34-35楼；法定代表人：李标；注册资金：人民币40180万元整；公司主要房屋建筑工程施工总承包（特级）等业务。公司具有建筑工程施工总承包特级资质。浙江舜江建设集团有限公司安排谭锦华担任为该项目的项目经理。

2.上海舜豫建筑劳务工程有限公司，2009年03月04日注册成立，注册地址：上海市闵行区宝城路158弄44号103室 ；法定代表人：邓海华；注册资金：人民币1680万元整；公司主要从事建筑劳务分包等业务。公司具有施工劳务企业资质。上海舜豫建筑劳务工程有限公司安排朱俊峰担任该项目的现场负责人。

3.上海住远建设工程监理有限公司，1997年02月28日注册成立，注册地址：上海市崇明区城桥镇东门路108号201室 ；法定代表人：周光人；注册资金：人民币1000万元整；公司主要建设工程监理服务等业务。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。上海住远建设工程监理有限公司安排张闻友担任该项目的项目总监。

二、事故经过和救援情况

2019年3月17日，上海舜豫建筑劳务工程有限公司的PC班组在该项目11#楼进行安装PC构件（混凝土预制板）作业，万兆炳在11#楼南侧PC构件堆场地面辅助起吊挂钩作业，司索工刘正芬在一旁指挥起吊，张业军等人在11#楼16层安装PC构件。9:00时左右，万兆炳站在一竖直摆放的构件板顶上等待挂钩，突然东侧一构件板失稳向西倾倒，压弯了构件板之间的钢管，相邻构件板依次被撞倒，导致其所站立的构件板也倾倒，万兆炳掉落下来，被挤压在两块PC构件板之间，120救护人员赶到现场确认万兆炳死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：万兆炳，男，46岁，贵州省铜仁市人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约135万元。

四、现场勘查情况

事故地点位于松江区车墩镇松江南站大型居住社区C19-16-02地块动迁安置房项目11#楼南侧的PC构件板堆场内。堆场内南边一排PC构件板已倒地，共有8块，构件板之间的钢管已弯曲。事故受害者尸体在自东向西第4块PC构件板上。据现场人员刘正芬陈述：事故救援时，为了移开压在事故受害者身上的4块PC构件板，塔吊先吊开堆顶1块构件板，又将其余3块构件板向东翻起，将人救出。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

施工人员站在PC构件板顶部施工时，竖直摆放的PC构件板失稳倾倒，堆放支架未起到足够的支撑，导致该施工人员坠落并被挤压，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

1.上海舜豫建筑劳务工程有限公司对施工人员安全生产教育培训考核不到位，对施工现场安全管理不严，未及时消除施工人员站在竖直摆放的构件顶上作业等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

2.浙江舜江建设集团有限公司对施工现场安全管理不严，未及时消除PC构件板堆放支架支撑强度不够等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

3.上海住远建设工程监理有限公司对施工现场监理不严，未督促消除PC构件板堆放支架支撑强度不够等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于上海舜豫建筑劳务工程有限公司等单位安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.上海舜豫建筑劳务工程有限公司，对施工人员安全生产教育培训考核不到位，对施工现场安全管理不严，未及时消除施工人员站在竖直摆放的构件顶上作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.浙江舜江建设集团有限公司，对施工现场安全管理不严，未及时消除PC构件板堆放支架支撑强度不够等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.上海住远建设工程监理有限公司，对施工现场监理不严，未督促消除PC构件板堆放支架支撑强度不够等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.朱俊峰，上海舜豫建筑劳务工程有限公司总经理兼该项目现场负责人，安排未经安全生产教育培训合格的施工人员上岗作业，对施工现场安全管理不力，未及时消除施工人员站在竖直摆放的构件顶上作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.檀锦华，浙江舜江建设集团有限公司该项目的项目经理，未有效督促、检查该项目安全生产工作，未及时消除PC构件板堆放支架支撑强度不够等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.李高夫，浙江舜江建设集团有限公司该项目的安全员，未有效检查该项目的安全生产工作，未及时消除施工人员站在竖直摆放的构件顶上作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

4.张闻友，上海住远建设工程监理有限公司该工程项目总监，对施工现场监理不严，未督促消除PC构件板堆放支架支撑强度不够等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

七、整改意见

1.浙江舜江建设集团有限公司要制定有针对性和可操作性强的各项专项施工方案和操作规程，严格对劳务等分包单位统一协调管理，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位。

2.上海舜豫建筑劳务工程有限公司要对施工人员开展有效的安全生产教育培训和安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，严格施工现场的管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。

3.上海住远建设工程监理有限公司要加大对施工现场安全监理力度，督促施工单位落实各项安全防护措施。