2019年6月22日13时35分许，位于黄埔区永和街田园路2号由海宁锐意机电设备有限公司承包的杭州味全食品有限公司广州第二分公司空瓶输送带项目发生一起高处坠落事故：分包单位广州东运鸿钢结构有限公司法定代表人周子龙在高约3.2米的脚手架上进行电焊作业时发生坠落，经送医院抢救，于15时30分许死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了“6•22”海宁锐意机电设备有限公司一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区监察委、区公安分局、区建设局、区总工会、永和街道办事处派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本信息

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十七条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

[7] 《广州市安全生产条例》第三十五条第二款：生产经营单位应当为在高处、临边、悬崖、陡坡等危险场所作业的从业人员采取专门的防护措施。

[8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百条：……生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。

[10]  《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

（一）事故基本情况

1.事故发生时间：2019年6月22日13时35分许

2.事故地点：黄埔区永和街田园路2号1号车间

3.事故类别：高处坠落

4.伤亡情况：死亡1人

5.事故等级：一般事故

（二）事故单位情况

事故单位一

单位名称：海宁锐意机电设备有限公司（以下简称海宁锐意公司）

类型：有限责任公司

住所：海宁农村对外综合开发区启潮路107号5幢1楼

法定代表人：郑英

注册资本：150万元

经营范围：电气设备、五金产品、其他机器设备及电子产品、金属材料、汽车零配件、化工产品（不含危险化学品、易制毒化学品和化学试剂等）批发、零售；机电设备安装、维修；房屋装饰工程施工（凭有效资质证书经营）。

事故单位二

单位名称：广州东运鸿钢结构工程有限公司（以下简称广州东运鸿公司）

类型：有限责任公司（自然人独资）

住所：广州市番禺区大龙街市莲路傍江东村段33号4号楼402室

法定代表人：周子龙

注册资本：100万元

经营范围：建筑安装业

（三）事故相关单位

事故相关单位一

单位名称：杭州味全食品有限公司广州第二分公司（下称“杭州味全公司广州二公司”）

类型：分公司

住所：广州经济技术开发区永和区田园路2号1号车间

负责人：滕以勇

经营范围：酒、饮料和精制茶制造业

事故相关单位二

百事饮料（广州）有限公司（下称“广州百事公司”）

类型：有限责任公司（台港澳法人独资）

住所：广州经济技术开发区永和区田园路2号

法定代表人：黎振宜

注册资本：197800000美元

经营范围：酒、饮料和精制茶制造业

（四）事故相关人员情况

张新明：男，45岁，海宁锐意公司总经理。

周子龙：男，35岁，广州东运鸿公司法定代表人，事故死者。

钟国良：男，50岁，广州东运鸿公司施工人员。

夏大军：男，43岁，广州东运鸿公司施工人员。

滕以勇，男，46岁，杭州味全公司广州二公司总经理。

何雷：男，34岁，杭州味全公司广州二公司厂长。

潘太正，男，47岁，杭州味全公司广州二公司填充主管，负责空瓶输送带项目的安全管理。

李华北：男，29岁，杭州味全公司广州二公司的填充组职员，负责无尘车间施工的安全管理。

苏志：男，29岁，广州百事公司EHS专员，负责广州百事公司场地范围内安全工作监管。

（五）工程基本概况

杭州味全公司广州二公司租赁广州百事公司1号车间作为生产车间，双方签订了《厂房出租合同》和《安全管理协议书》。2019年5月，因需要在车间内新建一个倒瓶间，杭州味全公司广州二公司将该项目——空瓶输送带项目（机电安装）发包给海宁锐意公司，约定工程价款为37.5万。2019年6月2日，海宁锐意公司通过淘宝平台联系到广州东运鸿公司，通过微信添加周子龙（广州东运鸿公司法定代表人）沟通后，将空瓶输送带项目其中一部分——无尘隔间制作项目发包给广州东运鸿公司,约定工程项目价款为3万元，并支付5000元定金。周子龙临时聘请钟国良和夏大军进行具体施工作业。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生详细经过

涉案工程空瓶输送带无尘隔间制作项目施工工期计划为5天。2019年6月14日，周子龙送组装隔音棉的材料，由杭州味全公司广州二公司李华北带至施工现场。6月17日，海宁锐意公司总经理张新明告知杭州味全公司广州二公司李华北施工人员会在6月19日进场。2019年6月19日，施工人员钟国良、夏大军进场施工，在百事公司门口登记后（门卫登记簿显示为广州东运鸿公司人员）由李华北带领进入1号车间施工区域。2019年6月22日上午8时20分，广州东运鸿公司的钟国良、夏大军来到广州百事公司，在门口进行登记后，由杭州味全食品有限公司广州第二分公司李华北带领，进入1号车间空瓶输送带无尘隔间制作现场进行施工作业。11时02分，周子龙来到百事饮料（广州）有限公司门口进行登记后，由李华北带领进入1号车间无尘隔间制作施工现场，周子龙在施工现场主要负责在脚手架上进行焊接作业。该移动脚手架系周子龙提供材料，由钟国良、夏大军搭建完成的。随后三人在现场作业至12时许休息，离开施工现场外出吃午饭。

中午吃完饭后，13时25分许，周子龙、钟国良、夏大军三人先后进入百事饮料内1号车间杭州味全食品有限公司广州第二分公司施工现场准备进行无尘车间的活动板房组装。因吊顶需焊接多个丝杠，13时30分许，钟国良、夏大军在地面商讨吊顶定位，周子龙询问钟国良吊顶焊机丝杠的位置后，未按要求正确佩戴安全帽、未系安全带，爬上移动脚手架进行吊顶电焊作业。而钟国良、夏大军继续在地面商议其他丝杠安装位置。13时35分，周子龙从约3.2米高的脚手架上跌落，头部直接触及水泥地面，因伤势严重抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

事故发生后，广州百事公司安全管理人员向应急管理部门报告了事故情况，接报后，区应急管理局、区公安分局、永和街道等部门第一时间赶往现场，开展事故调查和善后协调工作，要求海宁锐意公司、杭州味全公司广州二公司立即停止施工，全面排查事故隐患，做好事故调查配合工作。

（三）事故现场应急处置情况

事故发生后，夏大军拨打120急救电话，钟国良拨打杭州味全公司广州二公司安全管理人员李华北电话，随后120救护车到达现场，救护人员在现场对周子龙做了急救措施，抢救了十几分钟后送往萝岗中医院。2019年6月22日15时30分许，周子龙将因伤势过重抢救无效死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）等标准和规定统计，损失工作日为6000日，核定事故造成直接经济损失为70万元。

（五）善后情况

经调解，海宁锐意公司、杭州味全公司广州二公司与死者家属就赔偿问题达成一致意见，签订人民调解协议书，由海宁锐意公司、杭州味全公司广州二公司向周子龙家属支付一次性赔偿款70万元人民币，其中海宁锐意公司承担25万元，杭州味全公司广州二公司承担45万元。

三、事故调查情况

（一）事故现场勘察情况

2019年6月22日、7月5日，事故调查组两次对事故现场进行勘验，并拍摄了现场照片。具体情况如下:

1.事故现场位于黄埔区永和街田园路2号广州百事公司1号车间无尘隔间制作现场。事故发生时周子龙正在脚手架作业平台上进行电焊作业，其从距离地面3.2米高的脚手架作业平台上跌落至地面。

2.现场脚手架为移动脚手架，长1.85米、宽1.25米、高3.05米，安装有移动滑轮，设有刹闸。勘验现场时脚手架四个滑轮仅有两个上锁，为对角上锁，另外两个未上锁（根据事发现场照片表明事故发生时脚手架为四个滑轮均有上锁，事故发生后因救援需要解除了两个滑轮锁）。脚手架顶部作业平台无护栏，平台上方放置一个木制垫板，长0.93米、宽0.82米、高0.15米。

（二）事故现场示意图

（三）安全管理架构情况

广州东运鸿公司为一人有限责任公司，周子龙为法定代表人，临时招录钟国良、夏大军为隔间制作项目施工，未设立专门的安全管理机构及安全管理人员。

海宁锐意公司员工6人，未设置专门的安全生产管理机构，未设置专职的安全生产管理人员，公司的安全管理工作由总经理张新明兼职负责。

杭州味全公司广州二公司员工约20人，公司设置了安全、环境管理委员会，厂长何雷为总负责人，EHS小组组长由潘太正兼任，各部门的主管兼职各部门的安全生产管理，具体项目再安排人员负责相关工作，李华北为海宁锐意公司项目的具体联系人。

广州百事公司员工约20-30人，公司设置专门EHS委员会，厂长任主席，EHS专员为总干事，专职负责安全管理工作，干事协助各部门主管共同兼职管理安全工作，苏志为专职的安全生产管理人员。

（四）项目合同及安全管理协议情况

杭州味全公司广州二公司租赁广州百事公司的部分厂房用于建设果汁生产线，双方签订《厂房出租合同》和《安全管理协议》。其中：《厂房出租合同》第7条第3项规定：租赁期间，乙方员工发生工伤或者意外事故时，均由乙方独立处理并承担一切责任，如因此给甲方或者第三方造成人身或财产损失的由乙方承担责任并赔偿损失。《安全管理协议书》明确双方的安全管理责任：甲方不定期对乙方进行安全检查，包括标准化建设、安全组织架构、安全责任制、 培训、安全管理制度等方面，乙方建立健全各项安全管理制度，对所聘请的人员进行 培训、对作业人员进行安全管理，落实相关安全防护措施，如未履行相关义务而造成事故或甲方损失的，由乙方承担相应的责任。

杭州味全公司广州二公司将果汁生产线的空瓶输送带项目发包给海宁锐意公司，签订《工程施工合同》，约定海宁锐意公司以包工包料的形式进行机电设备安装，合同价款为37.5万元，合同工期自2019年6月20日起算，工期20天。其中《工程施工合同》第5.5条规定：（乙方）按合同约定的工作内容和施工进度要求，编制施工措施计划，并对所有施工作业和施工方法的完备性和安全可靠性负责。5.8条规定：（乙方）承担施工现场的安全管理责任，采取施工安全措施，确保工程及其人员、材料设备和设施的安全。第19规定：乙方不得将其承包的全部工程转包给第三人，或将其承包的全部工程肢解后以分包的名义转包给第三人。不得以劳务分包的名义转包或违法、违约分包工程。如确有小项工程需要分包的，必须事先经过甲方同意，且禁止再次分包。乙方应保证分包商具有与履行分包事项相应的资质与许可，并就分包的工程及分包商的行为对甲方承担完全责任。双方签订《安全责任书》，明确乙方（海宁锐意公司）有责任对其员工进行 、培训并对工程安全进展等信息及时通报。甲方（杭州味全公司广州二公司）项目负责人及安全管理人员有权检查乙方施工作业过程，人员施工纪律。乙方应有现场安全管理代表，以监督执行国家或地方安全作业标准及甲方合理安全要求。

海宁锐意公司总经理张新明通过淘宝、微信等方式，将空瓶输送带项目其中一部分无尘车间无尘隔间制作项目发包予广州东运鸿公司，双方未签订任何书面协议，仅由张新明与周子龙通过微信约定工程项目价款3万，包工包料，并预付定金5000元。

（五）安全操作规程情况

杭州味全公司广州二公司针对第三方作业施工制定了《相关方管理作业规范》，明确了对相关方进场作业的要求，规定了承包商审核、工程项目管理，施工作业基本内容。

广州百事公司制定相关承包商安全管理制度及相关的作业规范及操作规程，明确了对厂区范围内外包单位及其他公司相关施工作业的管理。

海宁锐意公司未制定任何安全管理规范，未对施工人员进行技术交底和 培训，未对施工人员进行安全监督管理。

广州东运鸿公司未制定任何安全管理规范，未对施工人员进行技术交底和 培训，未对施工人员进行安全监督管理。

（六）施工现场安全防护措施情况

周子龙在脚手架上作业时未系挂安全带，未按要求正确佩戴安全帽等劳动防护用品。且其站立的操作平台（移动式脚手架）临边未设置防护栏杆。

（七）安全培训教育情况

海宁锐意公司未对钟国良、夏大军、周子龙进行安全培训教育。广州东运鸿公司未对钟国良、夏大军安全培训教育。

（八）安全生产管理履职情况

1.广州百事公司落实了安全管理制度，签订安全管理协议，制定了第三方承包的规章制度，并派出了苏志对厂区范围内项目进行安全巡查，发现隐患后会现场制止作业，并通过微信方式告知杭州味全公司广州二公司厂长何雷，对相关情况进行整改。

2.杭州味全公司广州二公司落实了安全生产责任制，制定了安全生产的规章制度和操作规范，派出了潘太正、李华北负责该工程的安全生产管理工作，定期巡查施工现场，但未能全面审查海宁锐意公司施工人员资质，在施工现场未见到海宁锐意公司安全管理人员情况下仍同意施工，对于隐患排查不到位，对发包项目统一协调管理不到位。

3.海宁锐意公司未落实安全生产责任制，未制定安全生产管理制度，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未审查外包公司施工人员资质，未对承包工程制定具体的施工安装方案或安全操作规程，未对施工现场进行统一协调管理，未对施工人员进行安全技术交底和安全培训教育。

4.广州东运鸿公司未落实安全生产责任制，未制定安全生产管理制度，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未对员工进行安全培训教育，施工现场管理混乱，未制定专门的施工方案或安全操作规程。周子龙在不具备特种作业操作资格证的情况下进行电焊作业，且未按要求佩戴和使用劳动防护用品。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

周子龙安全意识淡薄，缺乏高处作业安全操作技术知识，在有坠落风险的3.2米高脚手架上进行电焊作业时未系安全带，未正确佩戴安全帽，导致从脚手架上坠落时无安全防护坠地致死。

（二）事故间接原因

1.电焊作业人员无特种作业操作证上岗作业。

2.施工单位未按规定配备安全管理人员，作业现场安全监管不到位，未排查作业现场事故隐患。

3.施工单位未制定安全管理制度和安全操作规程。

4.施工单位未对作业人员进行安全生产教育和培训。

5.高处作业平台的临边未设置安全防护栏杆。

（三）事故性质认定

综上所述，本次事故是一起作业人员违反操作规程，生产经营单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）海宁锐意公司

1.未配备专职或兼职安全生产管理人员。落实安全生产责任制。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[1]的规定，海宁锐意公司在承接杭州味全广州二公司的空瓶输送带项目后，未能配备专职或兼职安全生产管理人员对现场进行安全管理。

2.未对分包单位安全生产进行统一协调管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条[2]的规定，海宁锐意公司未经杭州味全公司广州二公司同意擅自将部分工程分包，将工程发包给广州东运鸿公司后，未与该公司签订专门的安全生产生产管理协议或者签订承包合同约定各自的安全生产管理职责；未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，未对施工现场进行安全检查，致使未能发现施工人员未持证上岗作业、施工人员安全防护不到位等安全问题。

（二）广州东运鸿公司

1.未落实全安全生产责任制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[3]、第二十一条的规定，广州东运鸿公司安全生产管理机制不健全，未制定安全生产规章制度和操作规程，未配备安全生产管理人员，对作业现场进行有效管理。

2.特种作业人员未持证上岗。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条[4]的规定，广州东运鸿公司周子龙在未经专门的安全作业培训取得相应资格的情况下进行电焊作业。

3.未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条[5]的规定的规定，广州东运鸿公司未能监督、教育周子龙正确佩戴安全帽及佩戴安全带，致使周子龙在脚手架上进行电焊作业时未按作业要求正确使用安全帽、未系挂安全带。

4.未组织 培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[6]规定，广州东运鸿公司未对作业人员进行教育培训，未能确保作业人员具备必要的安全管理知识和安全操作技能。

5.施工平台安全防护不到位。违反《广州市安全生产条例》第三十五条[7]的规定，广州东运鸿公司使用移动式脚手架进行电焊作业时，未针对操作平台的临边设置安全防护栏杆。

（三）杭州味全公司广州二公司

对分包单位安全生产统一协调不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，杭州味全公司广州二公司虽与项目承包单位海宁锐意公司签订了安全生产管理协议，明确双方安全责任，对项目进行了安全检查，但未能及时发现海宁锐意公司未经同意擅自将部分项目进行分包、海宁锐意公司现场未配备安全生产管理人员进行安全监管等问题。

六、事故责任认定和对责任者的处理意见

为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

（一）给予行政处罚的单位

1.海宁锐意公司。海宁锐意公司对事故的发生负有责任，建议由广州市黄埔区应急管理局依法对海宁锐意公司处以罚款[8]。

2.广州东运鸿公司。广州东运鸿公司对事故的发生负有责任，但鉴于广州东运鸿公司为一人有限责任公司，公司法定代表人周子龙已于事故中死亡，事实上已无行政责任承担者，相关法律文书已没有送达人。因此，建议不再对广州东运鸿公司进行行政处罚。

3.杭州味全公司广州二公司。对分包单位安全生产统一协调不到位，建议由广州市黄埔区应急管理局对杭州味全公司广州二公司依法处以罚款[9]。

（二）给予行政处罚的个人

1.周子龙，广州东运鸿公司法定代表人。周子龙未履行公司主要负责人安全管理责任，不具备特种作业操作资质擅自从事电焊作业，未按要求正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故发生负有责任，但鉴于周子龙已经死亡，建议不再追究其责任。

2.张新明，海宁锐意公司总经理。未督促、检查本公司安全生产工作，未对分包施工工程进行定期检查，未能及时消除生产安全事故隐患。建议由广州市黄埔区应急管理局依法对张新明处以罚款[10]。

七、事故防范和整改措施

为了防范类似事故的再次发生，事故调查组提出如下安全整改和防范措施建议：

（一）海宁锐意公司

1.要深刻吸取本次事故的教训，将本次事故在全公司进行通报。制定 培训计划，加强安全生产教育培训，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，消除安全隐患，树立安全理念。

2.要严格依法落实安全生产主体责任，按规定配备安全生产管理人员，制定行之有效的管理制度和安全操作规程，加强对现场作业的监督管理，定期开展安全检查，及时发现和制止违章作业行为。

（二）杭州味全公司广州二公司

1.要深刻吸取本次事故的教训，并将本次事故在全公司进行通报。

2.加强对外包单位的管理，督促外包单位落实安全生产责任制各项要求，强化对施工现场的安全管理，细化岗位职责，及时发现制止违章行为，消除安全隐患。