2017年12月26日8时30分许,明溪县夏坊乡高洋村发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。2018年1月9日安监局接到报告后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)及《县政府关于授权县安监局对一般生产安全事故组织调查的批复》的规定,当日县安监局、县公安局、县纪委、县总工会、县住建局(邀请)立即成立事故调查组进行事故调查。事故调查组通过现场勘察、查阅资料、询问证人等多方取证和科学分析,查清了事故发生的经过、原因和性质,并对事故有关责任人的处理意见进行了反复研究。2018年2月28日,调查组召开了事故分析会并正式形成了事故调查处理报告。2018年7月25日,三明市人民政府下达《三明市人民政府行政复议决定书》(明政行复〔2018〕18号),我局依法对事故重新进行调查取证,2018年9月5日县政府办、安监局、县公安局、县纪委、县总工会、召开事故分析会形成事故调查处理报告。
一、事故单位及项目的基本情况
(一)事故单位基本情况
事故发生地为高洋村村民徐月华个人住宅,事故单位为村民徐月华。业主徐月华为响应夏坊乡高洋村美丽乡村建设项目要求,对自家屋面进行琉璃瓦升级改造。该项目需将原先已安装在屋顶的光伏设施拆除,待琉璃瓦铺设后,再将光伏设施安装到琉璃瓦之上。
(二)项目概况
2016年彭炜同家人商量,利用李义秀(彭炜的奶奶)的积蓄投资光伏板发电,投资的收益可做为她的养老基金。2017年6月份左右,李义秀拿出8万元投资光伏项目,由彭炜在江苏购买材料及负责建设,由于李义秀有高洋村的住宅无法满足光伏项目的要求,经彭炜与徐月华商量(徐月华与李义秀有亲戚关系),决定以徐月华的名义,使用徐月华家的住宅的屋顶安装光伏设施,该项目的实际受益人为李义秀。2017年7月,光伏项目建成通过验收,于7日并入电网发电。
2017年9月,高洋村两委就美丽乡村项目组织召开村民代表大会,经大会讨论同意:按自愿原则,凡是本村村民住宅需要参与美丽乡村建设项目的可以免费领取琉璃瓦,但安装费用自行承担。于是徐月华也领取琉璃瓦对屋顶进行改造。
2017年10月,徐月华要求彭炜将原已建好的光伏设施拆卸,待屋面改造后,重新装在琉璃瓦上。因彭炜在异地,于是联系邱建华由他负责后续光伏设施拆装的相关事宜。尔后邱建华、徐月华、陈辅忠三人将光伏板拆下来,放置楼顶的平台上。
2017年12月,邱建华与杨端明多次通过电话及微信协商光伏安装相关事宜,两人就光伏安装费用达成口头协议:由杨端明组织工人安装,工资按每人每天300元点工结算,邱建华负责指导现场光伏板安装。截止到事故发生时,琉璃瓦已基本安装完毕,只预留一个出口作递送光伏板用,光伏板仅剩下十几块未安装。
二、事故概况
事故地点:夏坊乡高洋村徐月华民房
事故发生时间:2017年12月26日 8时30分许
事故严重级别:一般事故
事故类型:高处坠落
三、人员伤亡情况
死亡 1 人,重伤 0 人,轻伤 0 人。
死亡人姓名:杨端明,性别:男,年龄:30岁,居民身份证号:35042119********,明溪县盖洋镇大坑村人,文化程度:初中,工种:无,级别:无, 情况:不到位。
四、本次事故经济损失
(1)直接经济损失:30 万元
(2)间接经济损失:0.6万元
五、事故经过
2017年12月26日8时许,杨端明、杨寿标和张金生至徐月华住宅,8时30分许,以上三人上楼开始施工。杨端明在屋顶光伏中心位置调整光伏板架子,张金生在屋顶琉璃瓦预留口处递送光伏板,杨寿标在三楼平台进门处。杨端明使用的内六角板手不慎从手中掉落,沿南斜屋面滑到一楼。杨端明又从口袋里取出板手,但板手也从他手中掉落,沿着北斜屋面滑到了屋檐的水槽里,杨端明欲去捡回板手,虽张金生进行了劝阻,但杨端明未予理会,在跨过光伏板架子时不慎失足沿北斜屋面滑下,坠落至地面。杨寿标与张金生立即下楼施救,并拨打120,在场的村民拨打了110,由于杨端明伤势严重,由徐月华驾车将杨端明送往县医院,在盖洋与前来的120救护车交汇后,由医生进行急救,因伤势过重经抢救无效死亡。
六、事故原因分析及性质
事故调查组经过对事故现场人员的调查取证、综合分析后认为:
(一)事故发生的直接原因
死者杨端明,安全意识淡薄,未取得高处作业资格证书,在施工过程中,未按规定佩戴和使用安全绳、防护网等高处作业安全防护用品、用具,是本次事故的直接原因。
(二)事故发生的间接原因
1.徐月华为光伏项目的业主,未落实主体责任,未履行安全监管责任。
2.李义秀为光伏项目的投资人,未保证安全生产投入的有效实施。
3.彭炜为光伏项目的实际控制人,未落实主体责任,未履行安全监管责任。
4.邱建华为光伏安装的现场负责人,未履行工程监管职责,未加强施工现场指导。
(三)事故性质
经调查认定,明溪县夏坊乡高洋村徐月华光伏安装“12.26”高坠生产安全事故是生产安全责任事故。
七、事故责任认定和对责任人处理的意见
(一)杨端明(****2119********):安全意识淡薄,违规作业,未取得高处作业资格,未按规定佩戴和使用高处作业安全防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力”及第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”的规定,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在本起事故中已死亡,不予追究。
(二)徐月华(****2119********):光伏项目业主、主要负责人,安全生产主体责任落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”的规定,对本次事故负有主要责任,建议县安监局按相关法律、法规规定给予行政处罚。
(三)李义秀(****2119********):光伏项目实际投资人,未保证安全生产投入的有效实施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;”的规定,对本次事故负有主要责任,建议县安监局按相关法律、法规规定给予行政处罚。
(四)彭炜(****2119********):光伏项目实际控制人,安全生产主体责任落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”的规定,对本次事故负有主要责任,建议县安监局按相关法律、法规规定给予行政处罚。
(五)邱建华(****2119********):安装光伏板现场主要负责人,未对雇佣人员进行安全生产教育培训,未检查施工现场的安全生产状况,没有及时排查生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”的规定,对事故负有管理责任。
八、其它建议
(一)在事故调查过程中发现余兴洪为琉璃瓦工程承包人,雇佣无资质人员从事生产经营活动,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”的规定,建议安监局按照相关法律、法规另案处理。
(二)夏坊乡人民政府未落实《福建省安全生产管理条例》第四十条“乡(镇)人民政府,街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机构应当建立并落实安全生产目标责任制,组织开展本辖区内安全生产监督检查,督促生产经营单位依法落实安全生产各项制度和措施,对监督检查中发现的生产安全事故隐患或者安全生产违法行为,应当责令限期改正,并及时向县级以上地方人民政府有关监管部门报告。”的规定,建议夏坊乡人民政府向明溪县人民政府作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强安全生产工作。
九、事故防范措施及建议
夏坊乡人民政府要采取有效措施避免同类事故再次发生,要按照事故处理的“四不放过”原则,举一反三,在辖区内开展隐患排查行动,对发现的安全隐患要及时督促落实整改。对隐患严重,整改不到位的,坚决依法查处,绝不姑息迁就。同时要加大宣传教育力度,加强对安全生产重要性和必要性的宣传教育,努力提高全民安全生产意识。