3月7日下午16时20分许，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间除尘仓发生一起违规作业导致一死一伤的生产安全责任事故。

事故发生后，县政府、县安监局、开发区管委会等有关单位领导迅速赶赴事故现场调查核实事故情况，并指导事故应急救援及善后处理等工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定和罗源县人民政府《关于授权县安监局对福建亿鑫钢铁有限公司“3.7”一般生产安全事故进行调查的批复》（罗政综〔2015〕48号）有关要求，3月16日，县政府成立事故调查组，由县安监局牵头，县监察局、公安局、工会、人力资源与社会保障局组成“3.7”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，对事故展开调查。同时委托福州宏源安全技术咨询服务有限公司两名专家对事故发生原因进行技术鉴定。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、死者为林立敏，男，汉族，1973年5月6日出生，42岁，籍贯为福建罗源，常住地址为福建省罗源县凤山镇小西外路7号，生前是福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间原料班槽下工。

2、伤者为陈在寿，男，1964年5月3日出生，51岁，籍贯为福建罗源，常住地址：福建罗源县鉴江镇环城东路65号，目前是福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间原料班组长。2015年3月26日已出院，据福州总院诊断其目前身体状况良好。

3、福建亿鑫钢铁有限公司位于罗源县罗源湾开发区白水垦区内，法人代表为刘传贵，注册资本为26172万人民币，企业类型为有限责任公司（中外合资），成立日期为2003年7月9日，营业期限为2003年7月9日至2053年6月30日，经营范围为生产钢铁冶炼、优质碳素与低合金结构钢坯及各类类钢材；宽厚板、涂层板生产；废钢加工。事发地点为该公司炼铁厂原料车间，炼铁厂厂长为芦跃刚，安全生产副厂长为郝忠发，厂部安全管理员为韩志杰，原料车间主任为尤庆煊，原料班组长为陈在寿。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年3月7日下午15时许，炼铁厂原料车间地坑除尘机下完第二车尘灰后发现尘灰排放不畅，于是车间主任尤庆煊按常规作业程序，关闭抽风机和供布袋震打吹扫的氮气阀门后，尤庆煊一人登上除尘器二楼平台，打开贮尘仓人孔盖检查仓内的尘灰是否已排尽。打开仓孔盖后，察看发现西侧2#贮尘仓内的尘灰并未排尽，估计残余三分之一的尘灰，同时发现2#贮尘仓内有一把木柄铁锹和隐约可见的橡胶封皮。下午16时许，尤庆煊用对讲机喊来原料班组长陈在寿和槽下工林立敏过来帮忙。当时三人都站在仓外，由陈在寿负责照明，林立敏取来一根ф6钢筋，站在仓外去钩仓内阻挡尘灰正常排放的障碍物（木柄铁锹和胶皮），但经过一番努力未能成功，接着尤庆煊搬来一张端头带弧形的普通钢管直梯，陈、林俩人将钢直梯搬入2#贮尘仓内，将钢直梯带弧形的一端斜靠在1#-2#贮尘仓联接梁斜壁上、另一端插入尘灰抵在2#贮尘仓下端斜壁上，陈在寿站在贮尘仓外用手电筒照明，林立敏进入仓内顺着钢直梯下到仓中时头部向下栽入仓内尘灰中（只露出小腿），陈在寿见情形急忙顺着钢直梯下去拉林立敏的腿，慌乱中也掉进仓内。此时在仓外寻找辅助工具的尤庆煊听到喊声，回头往仓门方向察看了下，发现站在仓门处的陈在寿不见了，马上跑到仓门口往仓内看了下，发现陈在寿和林立敏都掉到仓内，然后尤庆煊立即跑到料场调度室喊人前来救援。随后尤庆煊赶回平台仓口，并进入2#贮尘仓内顺着钢直梯下去，用原先那根ф6钢筋钩住林立敏的裤脚，在平台上施救人员的帮助下将林立敏救出并让救援人员将其背下平台；紧接着尤庆煊用施救人员送来的蔴绳捆住陈在寿的脚腕，将陈在寿救起背下平台。随即，用公司救护车紧急送往罗源县医院进行抢救。后经县医院确诊林立敏已死亡，陈在寿受伤住院救治。

三、事故鉴定结论

福州宏源安全技术咨询服务有限公司受事故调查组的委托，指派二名事故鉴定人员于2015年3月9日到达事故现场，与调查组同时开展事故勘察、取证和鉴定工作。经对事故现场勘察、询问、取证，以及对笔录进行认真的综合分析，并于2015年3月27日作出《福建亿鑫钢铁有限公司“3.7”窒息死亡事故技术鉴定报告》，鉴定结论为福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间上料除尘器在卸灰的过程中由于现场作业人员违规操作、冒险作业，致使作业人员因缺氧昏迷坠入粉尘仓内窒息死亡的事故。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

死者林立敏严重违反安全操作规程，在未佩戴必要的劳动防护用品及有效的防护措施情况下进入有限空间作业，导致其在作业过程中缺氧晕迷坠入粉尘仓内窒息死亡，是造成这次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

福建亿鑫钢铁有限公司对作业现场安全隐患辨识不充分，未能及时向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施，现场也没有必要的安全警示标识，尤其对进入有限空间（贮灰仓）作业监管不力，规章制度形同虚设，使得员工作业时没有这种安全意识、警惕性不足，日常安全培训教育落实不到位，作业现场监管不严格，施救措施不力，是造成这次事故发生的间接原因。

五、事故性质

经调查认定，本起事故属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及处理意见

1、死者林立敏安全意识警惕性不足，未遵守岗位安全操作规程及有限空间有关规定进行作业，应对本起事故负直接责任，因其在事故中死亡不予追究责任。

2、尤庆煊，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间主任，未严格履行监管职责，违反该公司制定的有限空间作业管理规定，未及时向厂部申办有限空间作业审批单，并对作业现场监管不力，对本起事故负有重要管理责任，责成福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予严肃处理。

3、刘传贵，福建亿鑫钢铁有限公司法人代表兼董事长（为福州市人大代表，非中共党员），未督促落实公司安全生产岗位责任制，未认真履行安全生产管理职责，对本起事故负有主要领导责任，建议安监部门按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚

4、芦跃刚，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂厂长，未严格履行厂长职责及作业现场监管职责，未层层落实各个作业车间安全生产岗位责任制及有限空间作业管理规定，对本起事故负有重要领导责任责成福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予严肃处理。

5、郝忠发，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂安全生产副厂长，未严格履行安全生产副厂长职责及作业现场监管职责，未层层落实各个作业车间安全生产岗位责任制及有限空间作业管理规定，对本起事故负有重要领导责任，责成福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予严肃处理。

6、韩志杰，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂安全管理员，未严格履行安全管理员的职责，对作业现场安全监管理不力，对本起事故负有主要安全管理责任，责成福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予严肃处理。

7、陈在寿，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间原料班组长，未严格履行本职工作，对作业现场人员管理及安全监管不到位，对本起事故负有重要管理责任，责成福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予严肃处理。

8、福建亿鑫钢铁有限公司对作业现场安全隐患辨识不充分，未能及时向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施，现场缺少必要的安全警示标志，未督促从业人员佩戴必要的劳动防护用品，对作业现场及有限空间作业监管不力，对员工安全培训教育落实不到位，施救措施不力，对本起事故负有重要责任，建议安监部门按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。

福建亿鑫钢铁有限公司对以上相关责任人员的处理意见要认真落实到位，并要求形成书面处理报告上报县安办。

七、事故防范和整改措施

1、福建亿鑫钢铁有限公司要认真吸取事故教训，进一步建立健全各项安全管理制度，调整充实炼铁厂安全管理组织，严格落实安全生产责任制。要进一步加强对员工的安全培训和考核，加强员工对有限空间作业的认识，督促员工严格依照岗位安全操作规程进行生产，确保安全生产与企业效益有机结合。

2、该公司要加强 、培训的针对性，有效开展“违反规章”作业专项整治，切实杜绝违章作业行为，提高员工安全意识，并且要进一步修改、完善有限空间作业安全操作规程，提高隐患排查的质量和水平。

3、针对安全意识薄弱的从业人员应当作为重点来监管，对特殊岗位的从业人员必须要求百分百培训持证上岗作业，层层落实岗位安全生产责任制，制定严格有效的管理制度制约现场作业管理人员负起应有的职责，有效的制止作业人员出现的违章操作和违章指挥行为。