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上海华匹实业有限公司“4·5”高处坠落死亡事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2024年11月18日
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— 1 —
上海华匹实业有限公司“4·5”
其他伤害死亡事故调查报告
2024 年4 月7 日，黄浦区应急管理局接到应急指挥平台报
案，4 月5 日12 时许，在位于黄浦区南浦社区S010601 单元D04
街坊地块租赁住房建设工地（制造局路899 号）７号楼，一名工
人在测量门框尺寸时不慎从梯子上摔倒，导致头部受伤，120 到
场后即送第九人民医院抢救，2024 年4 月16 日11 时15 分因抢
救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第493 号）、《上海市实施<生产 安全事故报告和调查处理条例="安全事故报告和调查处理条例">的若干规定》（沪府规[2023]5
号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生
产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府字[2023]5 号）的授权，
黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“4.５”
事故调查组，对事故展开调查，调查组通过现场勘察、调查取证
等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了
事故的性质，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议及
事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一） 事故相关单位基本情况
— 2 —
1、业主方：上海锐拓实业有限公司（以下简称锐拓实业），
地址：上海市黄浦区中华路1122 号底层，法定代表人：金国雄。
2、材料采购方：上海华匹实业有限公司（以下简称华匹实
业），注册地址：上海市嘉定区科福路358_368 号4 幢1 层E
区J3008 室，法定代表人：张居光。
（二）相关单位合同关系
锐拓实业将黄浦区南浦社区S010601 单元D04 街坊地块租赁
住房建设工地（制造局路899 号）７号楼物业用房的装修材料供
应和安装委托给华匹实业，未签订书面合同；华匹实业找到附近
制作不锈钢的商铺上海登闳金属制品有限公司负责人张x（死者）
为其测量不锈钢门框，也未签订书面合同。
二、事故发生经过和抢救情况
４月４日，锐拓实业委托华匹实业安装黄浦区南浦社区
S010601 单元D04 街坊地块租赁住房建设工地（制造局路899 号）
７号楼物业用房的不锈钢门框，需要华匹实业提供报价。华匹实
业员工马建伟即找到附近的不锈钢商铺上海登闳金属制品有限
公司负责人张x，让其去现场测量尺寸并报价。
联合调查组通过调取监控了解到，4 月5 日11 时18 分，张
x 进入７号楼区域。11 时54 分开始着手测量门框，12 时07 分
不慎从梯子上摔倒，导致头部受伤。现场的一名木工听到叫声，
过去看到张x 躺在登高梯边。120 到场后即送第九人民医院抢救，
2024 年4 月16 日11 时15 分因抢救无效死亡。
— 3 —
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）事故造成人员伤亡情况
死者基本情况：张x，男，34 岁，湖北省随州市人，身份证
号：421xxxxxxxxxxx895，系上海登闳金属制品有限公司负责人，
事发时受华匹实业口头委托正进行测量作业。
（二）事故造成的直接经济损失
本起事故造成的直接经济损失约：180 万元。
四、事故调查相关情况
（一）事发现场登高梯在事发时为一层金属材质，高190cm，
长183cm，宽94cm。事发后，因有其他作业，又在其上增加一层。
（二）事发时黄浦区南浦社区S010601 单元D04 街坊地块租
赁住房建设工地施工总承包已退场，项目处于开业前的准备和零
星施工作业阶段，作为受业主委托装修施工的华匹实业对施工现
场，特别是外来人员管理处于失控状态。事发当天，华匹实业未
对从外部进入现场测量的张x 进行人员登记，对作业内容也仅口
头提醒要注意安全，事发时，张x 从登高梯摔下时处于未系安全
带、未戴安全帽的状态，华匹实业也无安全管理人员在现场。
（三）上海交通大学医学院附属第九人民医院出具的居民死
亡医学证明书（NO.2022-2-0027372）反映：死亡原因为重度颅
脑损伤、创伤性脑梗死、脑疝，发病日期2024 年4 月5 日。综
上分析，死者张x 在899 号７号楼测量时从登高梯摔倒，伤及头
部，发生高坠死亡事故。
— 4 —
五、事故发生的原因和事故性质认定
（一） 直接原因
死者张x 安全自我保护意识不强，在登高梯上进行测量作业
未佩戴安全帽、未系安全绳，无任何保护措施，缺乏现场作业基
本安全常识，在测量过程中失足坠落。
（二） 间接原因
华匹实业对处于开业前的准备和零星施工作业阶段的施工
现场，特别是外来人员管理处于失控状态。事发当天，华匹实业
未对从外部进入现场测量的张x 进行人员登记，对作业内容也仅
口头提醒要注意安全，事发时，张x 从登高梯摔下时处于未系安
全带、未戴安全帽的状态，华匹实业无安全管理人员在现场，未
掌握来测量的张x 具体作业情况，现场安全监管缺失。
（三）事故性质
经调查认定，该起一人死亡事故定性为一般等级的生产安全
责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）死者张x 安全自我保护意识不强，在登高梯上进行测
量作业未佩戴安全帽、未系安全绳，无任何保护措施，缺乏现场
作业基本安全常识，在测量过程中失足坠落，是导致该起死亡事
故发生的直接原因，对该起事故的发生负有责任，鉴于本人已亡
故，建议不予追究事故责任。
— 5 —
（二）华匹实业对处于开业前的准备和零星施工作业阶段的
施工现场，特别是外来人员管理处于失控状态。事发当天，华匹
实业未对从外部进入现场测量的张x 进行人员登记，对作业内容
也仅口头提醒要注意安全，事发时，张x 从登高梯摔下时处于未
系安全带、未戴安全帽的状态，华匹实业无安全管理人员在现场，
未掌握来测量的张x 具体作业情况，现场安全监管缺失。华匹实
业应对本起死亡事故的发生承担生产经营单位安全生产管理责
任，建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对华匹实业
处以罚款五十万元的行政处罚。
华匹实业应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人
员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改
措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，相关单位
应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，落实各
项整改措施。
华匹实业应切实强化作业人员安全生产教育培训工作，认真
梳理和完善作业操作流程,加强对作业人员有针对性的岗前培训
和安全技术交底,不断增强作业人员的自我保护意识,要加强对
施工作业现场的安全管理，及时发现和制止作业人员违章作业行
为，把各类事故隐患消除在萌芽状态。
锐拓实业、华匹实业必须规范各类作业的承发包行为，要严
— 6 —
格遵守国家的相关法律法规，任何施工工程都必须签订规范的施
工工程合同和安全生产协议，约定甲乙双方的安全生产责任和义
务，绝不容许出现任何安全生产管理方面的疏漏和盲点，认真落
实施工项目的安全管理， 杜绝类似事故的再次发生。
2024.4.5 其他伤害死亡事故联合调查组
2024 年5 月10 日</生产>

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