2024年2月27日16时40分许，在南宁六景工业园区内，广西言皓浆纸有限公司发生一起高空坠落事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》(自治区政府令第50号)和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）的相关规定及要求，市人民政府成立了由市应急局牵头，六景镇人民政府、总工会、公安局、人社局、经信局等单位部门人员组成的南宁六景工业园区广西言皓浆纸有限公司“2·27”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作，经调查取证，查明了事故发生的经过、原因、分清了事故责任，并对事故单位及有关责任人提出处理建议和防范措施。

事故调查组认定，南宁六景工业园区广西言皓浆纸有限公司“2·27”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉及企业情况

1.广西言皓浆纸有限公司成立于2022年6月23日，公司坐落在广西，详细地址为：南宁东部产业新城六景工业园区景泰路16号综合楼二楼；广西言皓浆纸有限公司的信用代码/税号为91450181MAA7NR6P3P，法定代表人是磨史中，企业的经营范围为纸制品制造；纸制品销售；纸浆制造；纸浆销售；纸制造等。

经查，广西言皓浆纸有限公司成立了公司安全生产管理委员会，组长蒋*明（公司总经理）为公司安全主要负责人，负责安全管理工作；副组长林*开（公司副总经理）为公司安全生产主要负责人，负责公司生产技术工作；费*林为公司生产技术部安全环保科主持日常工作的副科长兼公司安全管理员，负责公司日常安全管理工作，负责对承包商（外包单位）进行安全生产培训教育。

广西言皓浆纸有限公司与东莞市川渠造纸设备有限公司在2024年2月22日签订《2024年各车间安装技改维修合同（合同编号：YHJZ20240223）》和《安全协议书》。《2024年各车间安装技改维修合同（合同编号：YHJZ20240223）》明确广西言皓浆纸有限公司将公司各车间设备项目安装、技改和维修等工作发包给东莞市川渠造纸设备有限公司，东莞市川渠造纸设备有限公司负责车间设备项目安装、技改和维修工作，具体工作内容由广西言皓浆纸有限公司现场负责人根据实际情况安排。《安全协议书》明确开工前广西言皓浆纸有限公司负责对东莞市川渠造纸设备有限公司进行施工安全技术交底，并应有书面记录或资料。

广西言皓浆纸有限公司的化学浆车间洗选漂工段的桥式起重机（设备规格型号：QZ(16+16)-19.5M，检验到期日期：2023年7月）因检验需要，需对因生锈、腐蚀严重已穿孔的起重机检修平台进行维修加固。2024年2月27日上午广西言皓浆纸有限公司设备工程维修部设备维修科长罗*恒安排外包单位东莞市川渠造纸设备有限公司做化学浆车间洗选漂工段桥式起重机平台走道维修前期准备工作，其口头进行技术交底后离开，当时没有施工安全技术交底书面记录。

2.东莞市川渠造纸设备有限公司是一家从事造纸设备、配件制浆设备等业务的公司，成立于2018年4月19日，公司坐落在广东省，详细地址为：东莞市道滘镇南丫村卫屋组横街七巷一号；东莞市川渠造纸设备有限公司的信用代码/税号为91441900MA51K8PP1Q，法定代表人是蒲毅俊，企业的经营范围为造纸设备及配件、制浆设备及配件、五金制品；维护维修技术服务；安装技术服务等。

经查，2024年春节收假后，东莞市川渠设备有限公司按照与广西言皓浆纸有限公司签订的《2024年各车间安装技改维修合同》的要求对广西言皓浆纸有限公司制浆（化学浆）车间洗选漂白工段起重机检修平台进行加固工作，相应的检修平台的加固工作从2024年2月25日开始。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年2月27日上午，东莞市川渠设备有限公司按照与广西言皓浆纸有限公司签订的《2024年各车间安装技改维修合同》的要求安排员工文*、黄*、王*均3人对广西言皓浆纸有限公司制浆（化学浆）车间洗选漂白工段起重机检修平台的加固工作进行备料准备工作。下午16时40分左右文*从起重机检修平台回到车间地面过程中，在经过直梯走到斜梯第2级踏板时（从上到下），因踏板两端焊接点腐蚀生锈，受到文*踩踏重力后踏板外侧焊接处断裂脱落，文*失去重心下坠，下坠过程中冲击第3、第4级踏板也随之断裂、脱落，最终导致文*从踏板脱落口坠落到楼梯平台（脱落口距离楼梯平台高度8米左右）。事故发生后，现场人员在汇报给部门领导和公司领导的同时，联系120救护车，先送到六景镇卫生院进行抢救，后转送南宁市第二人民医院进行抢救，经抢救无效于2月28日凌晨3:32死亡。

（二）事故现场勘验

事故现场位于广西言皓浆纸有限公司化学浆车间洗选漂工段楼梯平台（见图1）。该楼梯平台为水泥混凝土平台，长6.36米，宽3.4米，起重机检修平台距离楼梯平台高度为8.45米，两平台之间设置有两段斜梯，斜梯为铁质材料，第一段斜梯由西向东设置，坡度44°，共26级踏板（宽0.85米），第二段斜梯由东向西设置，坡度45°，共17级踏板（宽0.85米），两段斜梯通过一个长1.95米、宽1.04米的楼梯转台进行连接，斜梯和楼梯转台均安装有高1米的铁质材料扶手。楼梯平台距离地（楼）面高度为3.2米，两者之间设置有两段斜梯，第一段斜梯由北向南设置，坡度40°，共12级踏板（宽0.85米），第二段斜梯由东向西设置，坡度41°，共5级踏板（宽0.85米），两段斜梯通过一个长1米、宽0.85米的楼梯转台进行连接，斜梯和楼梯转台均安装有高1米的铁质材料扶手（见图2）。事故发生位置位于起重机检修平台与楼梯平台之间第一段斜梯的第2、3、4级（从上到下数）踏板处，距离楼梯平台高度为8.07米（见图3）。（附：图片4事故现场楼梯立面图）

（三）事故救援处置情况

接到事故报告后，公安、应急、六景镇人民政府等单位部门立即赶至事故现场组织开展救援善后处置工作，要求涉事单位积极解决事故善后工作问题并配合做好事故调查工作。目前，事故善后和赔偿工作已经处理完毕，没有因处置不力造成不良社会影响。

（四）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

事故造成文*1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约为95万元。

三、事故直接原因

通过对现场进行调查分析，该高处坠落事故的直接原因为：登上起重机检修平台的斜梯第2、3、4级踏板（从上往下数）因长期在潮湿、酸碱腐蚀的环境作用下，踏板两端焊接处锈蚀严重导致承载力不足脱落，造成文*高处坠落。

四、有关责任单位存在的问题

广西言皓浆纸有限公司一是安全生产管理制度落实不到位，未根据公司制定的危险辨识、风险评价制度对化学浆车间环境腐蚀风险辨识、管控排查不到位；未根据公司制定的文件和档案管理制度对涉事斜梯踏板的更换维修作业进行登记管理，无检维修作业记录[1]；二是隐患排查治理不到位，未根据公司制定的隐患排查和治理管理制度对化学浆车间存在的设备设施腐蚀的隐患及时采取有效地防止腐蚀、生锈措施或进行更换[2]；三是 培训不到位。未根据公司制定的供应商与承包商管理制度对承包方（东莞市川渠造纸设备有限公司）劳务派遣人员进行安全生产教育培训[3]。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）有关责任单位的处理建议

广西言皓浆纸有限公司，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由横州市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）有关责任人员的处理建议

1.蒋*明，广西言皓浆纸有限公司总经理（安全生产主要负责人），未按规定履行单位主要负责人相关安全生产工作职责[4]，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能检查发现并及时消除广西言皓浆纸有限公司化学浆车间洗选漂工段楼梯存在的安全隐患[5]，对事故发生负有责任，建议由横州市应急管理局依法给予行政处罚。

2.林*开，广西言皓浆纸有限公司公司副总经理，未认真履行岗位职责，建议由广西言皓浆纸有限公司按照公司规定进行处理。

3.费*林，广西言皓浆纸有限公司生产技术部安全环保科副科长兼公司安全管理员，未认真履行岗位职责，建议由广西言皓浆纸有限公司按照公司规定进行处理。

4.罗*恒，广西言皓浆纸有限公司设备工程维修部设备维修科长，未认真履行岗位职责，建议由广西言皓浆纸有限公司按照公司规定进行处理。

六、事故防范措施建议

（一）广西言皓浆纸有限公司。要落实企业安全生产主体责任，要针对此次事故，举一反三，深刻汲取事故教训；建立健全并落实全员安全生产责任制，完善并实施安全生产规章制度，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；严格对有限空间作业、动火作业、临时用电作业、高处作业、设备检维修作业等危险性作业的安全管理；加强对外包单位、外包人员的管理，对外包单位、外包人员开展安全生产教育培训；加强安全管理，定期对作业现场进行安全检查，及时排查、整治安全隐患，采取技术、管理措施，及时消除存在的安全事故隐患，防止各类事故发生。

（二）东莞市川渠设备有限公司。要加强组织开展安全生产教育培训，加大对员工对设备及作业活动安全操作培训，提高从业人员风险意识、安全意识，杜绝类似事故的发生。

（三）横州市经济贸易和信息化局。要认真履行行业主管职责，强化日常监管和隐患排查力度，督促企业落实主体责任，及时发现和消除事故隐患，预防类似事故再次发生。

（四）横州市六景镇人民政府（南宁六景工业园区管理委员会）。要加强属地管理责任，加大对属地范围的企业的安全检查力度，督促企业开展隐患排查，及时消除存在的事故隐患，预防事故发生。

（五）横州市应急管理局。要严格落实综合监管职责，进一步加强日常监督管理和安全生产法律宣贯，推动企业强化安全生产主体责任，落实各项安全风险防范措施，确保安全生产。