2020年3月5日2时30分左右，在柳东新区广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目车间，发生一起致1人死亡4人受伤的生产安全事故，直接经济损失约125万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，决定成立广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目“3·5”高处坠落一般事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市公安局、市应急局、市工信局、市住建局、市总工会、市卫健委派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。

一、事故发生单位概况

1.项目发包单位。广西双英实业有限公司，为自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人杨英，统一社会信用代码为91450200552251XXXX，主要经营范围为钢材、化工材料、电子产品、食品的销售；自有房屋出租；物业管理服务；住宿服务；餐饮服务；仓储服务；物流管理服务；以自有资金对外投资；第一、第二类医疗器械的生产和销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.项目承包单位。广西建工集团第二安装建设有限公司，为非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，法定代表人潘海洪，统一社会信用代码91450200198601XXXX，主要经营范围为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、电力工程施工总承包贰级……空调设备及零配件、建筑材料及设备的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2020年2月24日，广西建工集团第二安装建设有限公司与广西双英实业有限公司签订了《广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目施工协议书》。工程名称：广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目。工程地点：柳东新区。工程承包内容：按照施工图纸，包括生产车间和灭菌车间（搭设2000m2以内的简易钢架棚）的土建、装饰、水电、消防以及设备安装等。

3.劳务分包单位。柳州市九州建筑劳务有限公司,为自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人张某良，统一社会信用代码为91450202MA5KFRXXXX，主要经营范围为建筑施工，建筑劳务分包；经营劳务派遣业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2020年2月24日，柳州市九州建筑劳务有限公司与广西建工集团第二安装建设有限公司签订了《建设工程钢结构吊装劳务分包合同》。工程名称：广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目。工程地点：柳东新区。基本概况：按照施工图纸，包括生产车间和灭菌车间（搭设2000m2以内的简易钢架棚）的土建、装饰、水电、消防以及设备安装等。

二、事故发生经过、应急救援及处置

1.事故发生地点基本情况。广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目位于广西柳州市柳东新区冠东路，南侧紧邻曙光大道。

事件发生地点：广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目防护服生产车间。

2、事故发生经过

2020年3月5日凌晨1点左右，柳州市九州建筑劳务有限公司吴某国班组完成内包装车间风管安装任务后，进入防护服车间继续安装风管。由于该作业区域吊顶未回顶支撑，吴某国班组（吴某国、杨某安、陆某、陈某泽、杨某秀、陆某平、覃某解、吴某科）自行操作4台升降车对防护服车间的吊顶进行回顶支撑，而后乘升降机从吊顶开口（图B点处）上到防护服车间吊顶，行进至（图B1点）搬运先前放置在此处的风管（重约50公斤），在搬运过程中，进入未回顶支撑加固的吊顶作业区域且集中作业，造成吊顶集中荷载过大，失稳坍塌，8名工人随之坠落。

3、事故救援情况

事故发生后，项目部利用员工的私家车将坠落的吴某国、杨某安、陆某、陈某泽、杨某秀等5人就近送至柳州市柳东妇幼保健院（后杨某秀经妇幼医院医生检查后转至市人民医院），同时拨打120急救电话，医护人员到现场后，将陆某平、覃某解、吴某科等3人直接送至人民医院救治。后经医院诊断，吴某国、杨某安、陆某等3人未受伤，覃某解、吴某科、陈某泽等3人轻伤，陆某平、杨某秀等2人重伤。陆某平于3月13日医治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

吴某国等8人安全意识淡薄，违规进入未按规定搭设脚手架或采用钢管、顶托和木方回顶等加固措施的吊顶上方安装风管，致使吊顶集中荷载过大失稳坍塌。

（二）间接原因

柳州市九州建筑劳务有限公司未督促吴某国等8人严格执行公司制定的安全操作规程1；未及时发现并消除吴某国等8人违规操作的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目“3·5”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）柳州市九州建筑劳务有限公司未督促吴某国等8人严格执行公司制定的安全操作规程；未及时发现并消除吴某国等8人违规操作的事故隐患,对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（二）张某良柳州市九州建筑劳务有限公司法定代表人，未及时消除吴某国等8人违规操作的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）韦某广西建工集团第二安装建设有限公司广西中科双英医疗科技有限公司综合医疗物资生产基地项目经理，未及时发现并督促柳州市九州建筑劳务有限公司消除吴某国等8人违规操作的事故隐患，对事故发生负有责任,建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）吴某国、陆某平、覃某解、吴某科、杨某秀、陆某、杨某安、吴某格等8人柳州市九州建筑劳务有限公司从业人员，进入未按规定搭设脚手架或采用钢管、顶托和木方回顶等加固措施的吊顶上方安装风管，致使吊顶集中荷载过大失稳坍塌，对事故发生负有责任，建议柳州市九州建筑劳务有限公司依据公司规定对吴某国、覃某解、吴某科、杨某秀、陆某、杨某安、吴某格等7人给予相应处理。陆某平已死亡，不予追究责任。

六、事故防范措施建议

（一）柳州市九州建筑劳务有限公司应加强对施工作业现场管理，按规定在大跨度吊顶上部人员施工时，应采取钢管、顶托和木方回顶的加固措施；在高空安装风管，应搭设脚手架。加大施工现场安全隐患排查治理，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的 和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保安全生产。

（二）广西建工集团第二安装建设有限公司要认真落实安全生产管理职责，加强对本企业员工和劳务分包单位员工的 培训，深入开展安全隐患大排查，加大对劳务分包单位的安全管理，杜绝类似事故发生。