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港口白沙万防城港市骐盛仓储服务有限公司“8·19”一般高处坠落死亡事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2024年12月27日
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港口白沙万防城港市骐盛仓储服务有限公司
“8•19”一般高处坠落死亡事故调查报告

港口白沙万防城港市骐盛仓储服务有限公司
“8•19”一般高处坠落死亡事故调查组
  2024年   月   日

目　录
一、事故基本情况	1
（一）事故发生单位及相关人员概况	1
1.事故发生单位情况	1
2.相关人员情况	3
（二）事故发生单位安全管理情况	4
1.骐盛公司对作业现场管理情况	4
2.骐盛公司安全管理制度建立情况	4
（三）事故发生经过	4
（四）事故现场情况	5
（五）人员伤亡和直接经济损失情况	7
二、事故应急处置情况	7
（一）事故信息接报及响应情况	7
（二）事故现场应急处置情况	8
（三）医疗救治和善后情况	8
三、事故原因分析及事故性质	8
 
2024年8月19日下午15时20分许，在防城港市骐盛仓储服务有限公司发生一起仓库铁皮房顶防水补漏工人不慎高处坠落安全事故，造成1人死亡，造成直接经济损失约90万元。
事故发生后，港口区委、区政府主要领导高度重视，立即组织区应急、公安、街道办等部门领导赴现场积极开展事故处置及善后等工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及有关法律法规，经港口区人民政府批准，于2024年8月23日成立由区人民政府分管领导为组长，区交通、商务、应急、住建、卫健、公安、工会、人社、白沙万街道办等部门为成员的港口白沙万防城港市骐盛仓储服务有限公司“8•19”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质。
事故调查组认定，港口白沙万防城港市骐盛仓储服务有限公司“8•19”一般高处坠落死亡事故是一起因作业人员安全意识淡薄，在非作业场所进行非作业活动，踩破仓库库顶的采光瓦，不慎从高处坠落受伤致死的非生产安全事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关人员概况
1.事故发生单位情况
防城港市骐盛仓储服务有限公司（以下简称“骐盛公司”），成立于2021年12月02日，统一社会信用代码为91450602MAA7TDCG24（1-1），营业场所为防城港市港口区出海通道南侧岳泰办公楼303室，法定代表人龚朝福 ，类型为其他有限责任公司，经营范围：一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；国内货物运输代理；包装服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2024年8月6日，骐盛公司与裴某昆签订《铁皮房库顶修缮工程承包协议》（以下简称“修缮工程”），约定了工程内容、价款、双方的权利义务及各自的安全生产管理职责[ ]。后因开票付款需要，裴某昆又用朋友开办的“南宁市西乡塘区玲犀建材店”名义与骐盛公司签订了《铁皮房库顶修缮工程承包协议》，修缮工程实际仍由裴某昆组织实施。
该修缮工程实行包工包料，主要是对仓库铁皮房顶破损的地方进行防水补漏。修缮面积约2000m²，单价为25元/ m²，工期预计4天完成。该修缮工程总投资额约5万元，根据《广西壮族自治区建筑工程施工许可管理实施细则（试行）》规定[ ]，属小散工程，可以不申请办理施工许可证。
2.相关人员情况
①林某，男，汉族，1974年**月**日出生，户籍地为广西防城港市港口区渔洲社区某某组***号，骐盛公司经理。事故发生后，赶到事故现场，并拨打120急救电话和通知骐盛公司安全主管黄某。
②黄某，男，壮族，1973年**月**日出生，户籍地为广西防城港市港口区四川路北四里*号*栋***室，骐盛公司安全主管。事故发生后，接林某通知赶到事故现场，并对裴某成（事故死者）进行了简单查看，原地等待救护车。
③程某某，男，汉族，1967年**月**日出生，户籍地为贵州省遵义县喇叭镇某某村某某组**号，骐盛公司汽车维修主管，骐盛公司安排其负责协助修缮工程施工及安全管理工作。事故发生时，正在协助施工方把刚到的材料运送到仓库库顶。事故发生后，赶到现场，并将事故情况电话报告林某。
④裴某昆（事故死者儿子），男，汉族，1997年**月**日出生，户籍地为河南省项城市某某乡某某村*号院。于2024年8月6日与骐盛公司签订修缮工程，是该工程的承揽人。事故发生时，正在外出买东西。事故发生后，赶到事故现场，并拨打110报警电话和120急救电话，同时将事故情况电话报告程某某。
⑤裴某成（事故死者），男，户籍地为户籍地为河南省项城市某某乡某某村*号院，修缮工程承揽人裴某昆父亲，修缮工程施工人员。事故发生前，在不需防水补漏仓库库顶活动。
（二）事故发生单位安全管理情况 
1.骐盛公司对作业现场管理情况
骐盛公司安排程某某专门负责对接修缮工程施工方，协助施工方开展工作，并对施工质量、安全进行检查。修缮工作于2024年8月6日开始，8月9日至15日，因下雨修缮工作暂停，8月16日，修缮工作继续进行。因天气炎热，每天作业时间约为上午7时00分～11时00分；下午16时00分开始，根据作业具体情况收工。
期间，骐盛公司法定代表人龚朝福不定期对修缮工作进行检查；程某某在8月6日、7日、8日分别对修缮工作进行检查[ ]，发现施工人员未带安全帽及时要求工人改正，并将检查情况公布在公司的微信群。因天气炎热，骐盛公司为修缮施工人员免费提供过清凉饮料。
2.骐盛公司安全管理制度建立情况
骐盛公司制定了《外包项目安全管理制度》[ ]，适用于骐盛公司种类外包项目的安全生产管理，明确总经理是外包工作的安全生产管理主要负责人，各部门负责人协助总经理具体落实本职外包工作的安全生产管理职责。
（三）事故发生经过
2024年8月19日，因上午防水补漏的主要材料已经用完，需再购买新的材料。下午，4名施工人员比往常早到（平时一般是16时00分许工作，当天14时30分许就到了）骐盛公司，在不同的地方等候材料到来再继续施工。
15时10分许，程某某用骐盛公司的机械把刚到来的材料搬运上需防水补漏的仓库库顶，裴某昆到骐盛公司门口外买东西。
15时21分许，裴某昆的母亲打电话告知裴某昆其父亲（裴某成）出事了，裴某昆随即赶到现场，并于15时23分许分别拨打120急救电话、110报警电话，同时电话告知程某某。程某某接到通知后，马上赶到事故现场，在现场看到1人趴在仓库内的地板上，头部位置有血，没有戴安全帽，旁边有1妇女在哭。
15时25分许，程某某打电话告知林某事故情况。15时26分许，林某拨打120急救电话，同时电话告知黄某，叫黄某到现场处置，随后就到公司门口等候救护车到来。
15时31分许，黄某接到林某电话后，于15时35分来到事故现场。在现场看到1人趴在地上，口鼻有溢血痕迹，地上有血迹。黄某摸其颈部和手腕，已无脉搏跳动。
15时45分许，救护车来到事故现场，并对伤者进行抢救。经过约50分钟现场抢救，医生当场宣告裴某成死亡。
（四）事故现场情况
经现场勘查，该事故发生在骐盛公司不需防水补漏修缮的仓库库顶，需要防水补漏修缮的仓库在该仓库两侧。该仓库与两侧的仓库相连，仓库库顶除两边对角与两侧仓库库顶相连外，其他部分明显高于两侧仓库库顶，不便于人员通行，非防水补漏修缮工作必经路径（详见图1、图2），仓库库顶事故发生点距地面高约9米（详见图3）。
 
图1：骐盛公司仓库鸟瞰图
  
图2：不需修缮仓库与两侧需修缮仓库库顶衔接图
 
图3：裴某成坠落落地点示意图
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，直接经济损失约90万元。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年8月19日15时21分许，裴某昆母亲将事故发生情况电话告知裴某昆；裴某昆于15时23分拨打110电话报警并电话告知程某某；程某某于15时25分将事故情况报告林某。
8月20日10时31分，港口区应急管理局接到白沙万街道办书面报告称：港口派出所向其电话报告事故信息；11时19分，港口区应急管理局将事故信息同步报送港口区人民政府和防城港市应急管理局。
（二）事故现场应急处置情况
    事故发生后，裴某昆立即赶到事故现场并拨打110报警电话和120急救电话，同时电话告知程某某；程某某在接到通知后，立即将事故情况上报林某；林某随即拨打120急救电话并通知公司安全主管黄某到事故现场进行处置。救护车于15时45分许赶到事故现场，医护人员随即对裴某成进行抢救。
（三）医疗救治和善后情况
救护车于15时45分许赶到事故现场，救护医生立即对裴某成进行现场抢救。抢救工作至16时35分许，医生宣告裴某成抢救无效死亡。
事故发生后，经街道办、公安、应急、交通、商务等部门共同协调，骐盛公司与裴某昆就事故赔偿事宜未能达成一致，双方已将赔偿事宜诉诸法院。
三、事故原因分析及事故性质
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故原因是：裴某成安全意识淡薄，在非作业场所进行非作业活动，踩破仓库库顶的采光瓦，不慎从高处坠落受伤致死。
根据《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）第二条“《条例》第二条[ ]所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。”的规定，事故调查组认定：裴某成在仓库库顶防水补漏作业前私自到非作业场所仓库库顶的活动为非生产经营活动，此事故为非生产安全事故。

港口白沙万防城港市骐盛仓储服务有限公司
“8•19”一般高处坠落死亡事故调查组 
2024年  月  日

调查组组长：
     
   成   员：

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