2021年7月15日，区应急局收到举报人袁瑞清交来《举报信》，称其丈夫李俊在防城区东宏食品批发市场项目（领秀城项目工地5号楼2单元）现场工作，于2021年3月9日8时50分从门字架坠落在地上，后送医院持续治疗，于2021年4月8日16时经抢救无效死亡。

接到举报后，区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，报区政府成立事故调查组。经区政府批准，于2021年8月11日成立由区应急管理局牵头，公安防城分局、区建管局、总工会、人社局、水营街道办为成员单位的事故调查组（调查组成员名单见附件1），同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

一、事故概述

（一）事故发生时间：2021年3月9日上午8时50分左右。

（二）事故地点和事故单位：广西防城港市东宏市场开发有限公司领秀城项目5#楼2单元102室。经调查，事故的责任主体单位是广西金洲建设有限公司，依法将事故调查报告标题改为：《广西金洲建设有限公司领秀城项目“3•9”事故调查报告》。

（三）事故类别：其他伤害。

（四）死亡人数：1人。

二、基本概况

（一）事故单位情况

广西金洲建设有限公司（以下简称“金洲公司”），成立于2016年06月22日，注册资本陆仟壹佰万元整。公司法定代表人黄贵钰，统一社会信用代码：9145**********96，营业期限：长期；经营范围：建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、机电安装工程、公路工程、电力工程施工总承包、建筑劳务分包，防水防腐保温工程、建筑机电安装工作、城市园林绿化工程、模板脚手架工程、消防设施工程、城市及道路照明工程、土石方工程、建设装修装饰工程、起重设备安装工程、钢结构工程、环保工程、地基基础工程、公路路面工程、公路路基工程、河湖整治工程、古建筑工程、公路交通工程、特种工程专业承包，电力电气工程安装与施工，承装（修、试）电力设施（以上项目凭有效资质经营）；空调制冷设备、太阳能及风能发电产品设备、太阳能路灯、光伏产品研发、生产、销售、设计、安装调试及售后服务；体育场地设施销售及施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有建筑业企业资质证书（证书编号D3******71）和安全生产许可证（编号闽JZ安许可证〔2018〕FZ0334）。为广西防城港市东宏市场开发有限公司的外包单位，该公司授权林茂桥为现场管理负责人。

（二）事故相关单位基本情况

1.项目业主单位。

广西防城港市东宏市场开发有限公司（以下简称“东宏公司”），成立于2010年05月07日，注册资本壹仟万元整。公司法定代表人陈恭泽，统一社会信用代码：9145************XU，营业期限：2010年05月07日至2030年05月07日；经营范围：房地产开发销售、综合市场开发（待取得资质证书后方可经营）。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年初，金洲公司与东宏公司签订了承包合同《建设工程施工合同》（FCGDH-2018-016），并在合同书上明确，1.第6点“承包方对本单位安全、环保管理的负主要责任，依法对本单位的安全和环保建立健全管理制度；2.第“6.1.9款”安全生产责任确承包人的责任与风险“由于承包人原因在施工场地内及其毗邻地带造成的发包人、监理人以及第三者人员伤亡和财产损失，由承包人负责赔偿”。2018年9月28日金洲公司进场施工。

2.项目监理方。

南宁鑫之诺建设监理有限责任公司（以下简称鑫之诺监理公司）成立于2001年04月27日，注册资本伍佰万元整。公司法定代表人廖海儒，统一社会信用代码：9145**********XY，营业期限：2001年04月27日至2021年04月27日；经营范围：工程监理、工程招投标代理、工程造价咨询、工程项目管理（以上项目资质证经营）。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。鑫之诺监理公司是东宏公司领秀城项目的监理单位。2018年7月12日，东宏公司与鑫之诺监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定由鑫之诺监理公司对防城区东宏食品批发市场项目提供监理服务，监理服务费按每平方米8元计算。

（三）事故相关人员情况

1.林茂桥，男，壮族，1988年03月05日出生，身份证号码：45**************17，住址：广西宜州市*********。为金洲公司东宏批发市场项目现场负责人，事故发生时在项目部办公室。

2.黄贵彦，男，汉族，1989年05月27日出生，身份证号码：45**************59，住址：广西南宁市*********；为金洲公司专职安全员，有专职安全生产管理人员证书，证书编号桂建安C〔2019〕0005331，安全员证（有效期：自2019年07月01日至2022年07月01日）。事故发生时不在现场，当时正在项目周边巡视。

3.陈水辉，男，汉族，1970年05月17日出生，身份证号码：35**************11，住址：福建省惠安县*************。为金洲公司水电班组组长，与金洲公司签订《农民工劳动合同书》，2020年7月份进场施工。

（四）死亡人员基本情况

死者李俊，男，汉族，1970年09月08日出生，身份证号：45*************31；2021年3月1日李俊与金洲公司签订了《农民工劳动合同》，担任水电岗位（工种）工作，金洲公司按日工资人民币200元支付，合同时间自2021年3月1日起至完成该工程任务止，未持有相关资质证书。

三、事故有关情况

（一）事故发生经过

2021年3月9日上午8时起，东宏公司领秀城项目工地水电班组工人李俊、韦良仁在5#楼2单元102室对线槽进行补砂浆工作。8时50分左右，韦良仁拉砂浆回来看到，李俊坐在102室的门口，捂着后脑勺，并有血滴下来，安全帽掉到一旁，意识到李俊可能是从门字架摔下来，韦良仁迅速打电话给水电班长陈水辉，几分钟后项目经理林茂桥赶到现场，询问李俊的受伤情况，随即电话报告建设单位的现场负责人刘健飞和金洲建设公司的法人黄贵钰，经现场负责人刘健飞和金洲建设公司的法人黄贵钰同意后，于9时20分将受伤的工人李俊送防城港市第一人民医院医治。

（二）事故报告及应急响应处置情况

1、公安部门接警情况

2021年4月13日16时50分，防城边境派出所接到李文（联系电话：181******91）报警称其哥哥李俊是防城区水营村领秀城工地工人，李俊于3月9日在工地5号楼一层铁架摔下来，随后送到防城港市第一人民医院持续救治，于4月8日16时46分死亡，医院死亡证明原因为中枢性呼吸、循环衰竭，要求备案登记。

2、应急管理部门及相关部门应急响应处置情况

2021年7月15日，防城区应急管理局接到群众袁瑞清举报，广西防城港市东宏市场开发有限公司领秀城项目5#楼工地发生一起事故造成1人受伤，经防城港市第一人民医院持续救治无效，于2021年4月8日16时死亡。接报后，区安委办组织区应急局、区建管局立即派员到现场调查了解情况，并按程序报告区人民政府和市应急管理局。事故发生后，金洲公司未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

3、医疗救治情况

2021年3月9日事故发生后，金洲公司项目部送伤者李俊到防城港第一人民医院救治。3月24日医院做了硬膜下血肿清除术，3月28日做左侧开颅手术。4月8日16时经持续救治无效死亡。金洲公司支付了28.1万元医药费。事故发生后，广西金洲建设有限公司积极与死者家属协商善后事宜但未达成协议。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1.违章作业。李俊在无可靠安全防护设施的作业时，未佩戴好安全帽不系下颚带①，不慎跌落受伤，经持续医治抢救无效死亡。

2.作业门式脚手架搭设不规范②。门式脚手架安装不规范，剪刀撑只安装一根支撑，室内地面未平整是导致人跌落和门式脚手架倾倒原因。

（二）间接原因

1.金洲公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产责任不落实。金洲公司任命的东宏市场项目部项目经理林茂桥在项目建设过程中未有效履行安全生产责任。法定代表人黄贵钰履职不到位，接到事故报告后，未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门；二是安全技术交底不到位。东宏市场建设项目部安全管理人员、施工员未组织对发生事故的作业人员进行安全技术交底；三是安全检查不到位。金洲公司的安全生产管理人员进行经常性安全检查时，未检查出作业地点存在门式脚手架内立杆距墙体净距超过行业标准规定且未封闭的安全问题；五是 培训不到位。发生事故的作业人员是新上岗人员，未经培训合格就上岗作业。

①《建筑施工作业劳动保护用品配备及使用标准》JGJ184-2009第2.0.4：进入施工现场人员必须佩戴安全帽。作业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服；应按作业要求正确使用劳动防护用品。在2m及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带。

②《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范JGJ128-2021》6.1.3-1：门式作业脚手架的外侧应按步满设交叉支撑，内侧宜设置交叉支撑；6.16底部门架的立杆下端可设置固定底座或可调底座。

2.鑫之诺监理公司安全主体责任不落实。一是未发现东宏批发市场建设项目部关键岗位人员未在岗履职；二是负责5#楼监理工作人员进行经常性日常安全巡查，未检查出作业地点存在门字架内剪刀撑未安装完毕，室内地面不平整，未将检查及处理情况记录在案，未下达监理通知书；三是未及时督促东宏批发市场建设项目部对新进作业人员进行 培训和安全技术交底；四是未及时发现金洲公司东宏批发市场建设项目发生的瞒报事故。

3.东宏公司安全生产主体责任不落实。一是未按照相关法律法规建立健全本单位安全生产责任制度；二是未及时督促监理单位加强对施工单位的监管，落实 培训及安全技术交底制度。

五、事故性质

经事故调查组调查认定，广西金洲建设有限公司领秀城项目“3•9”事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。

六、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

李俊，男，金洲公司东宏食品批发市场建设项目水电班组作业人员。李俊在无可靠安全防护设施的门式钢管脚手架作业时，未正确佩戴安全帽、未固定门式钢管脚手架，不慎跌落经医院持续抢救无效死亡，对这起事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.广西金洲建设有限公司，金洲公司水电班组施工时，门式脚手架未按照《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范JGJ128-2021》进行搭设②；未组织发生事故的作业人员进行 和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉安全操作规程、掌握安全操作技能；未按照规定向作业人员进行安全技术交底；事故发生后未按照相关法律法规要求立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款③、《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第十条第一款、第二十五条第一款④之规定，系该起事故的责任单位，建议由防城区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项⑤之规定给予行政处罚，并由防城区应急管理局根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第六项⑥之规定，建议将金洲公司纳入联合惩戒对象。

2.黄贵钰，男，金洲公司法定代表人。作为金洲公司法定代表人，未在岗履行安全生产工作职责；未及时、如实报告生产安全事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）、（七）项、

③《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

④《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准和行业标准；第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行 和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经 和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第八十条第二款⑦、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款⑧之规定，对该起事故负主要负责人责任，建议由防城区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项⑨之规定给予行政处罚，并根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第六项⑩之规定，建议将黄贵钰纳入联合惩戒对象。

3.林茂桥，男，金洲公司东宏食品批发市场项目实际负责人。事故发生后，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。其行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款⑧之规定，建议由防城区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项⑨之规定给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1.鑫之诺监理公司未及时发现金洲公司东宏食品批发市场建设项目部关键岗位人员未在岗履职；进行安全检查时，发现安全问题未及时下达监理通知书；未及时督促东宏市场批发建设项目部对新进作业人员进行 培训和安全技术交底；未及时发现金洲公司东宏食品批发市场建设项目发生的瞒报事故。建议由防城区建管局依法调查处理。

⑤《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；

⑥《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:（六）瞒报、谎报、迟报生产安全事故的。

2.东宏公司未按照相关法律法规建立健全本单位安全生产责任制度；未及时督促监理单位加强对施工单位的监管，落实 培训及安全技术交底制度；未及时发现金洲公司东宏食品批发市场建设项目发生的瞒报事故。建议由防城区建管局依法调查处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）金洲公司要全面吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是金洲公司法定代表人要依据相关法律法规履行安全生产职责，落实安全生产责任，依法按照国家有关规定将事故情况如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门；二是要加强现场安全管理，执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准，严格按照施工组织设计进行施工；三是要严格按照规定向作业人员进行安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是要加强进行经常性安全检查时，对检查中发现的安全问题，应当立即处理，检查及处理情况应当如实记录在案；五是要加强对从业人员进行 和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经 和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

⑦《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。第八十条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

⑧《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

（二）鑫之诺监理公司要全面落实安全监理主体责任。一是要切实履行安全监理职责，及时发现并督促施工单位项目部关键岗位人员在岗履职；二是要加强安全检查，及时发现存在的安全问题，对检查发现的事故隐患及时处理情况应如实记录并采取有效措施督促施工单位立即处理，消除事故隐患；三是要及时督促施工单位严格按照规章制度对作业人员落实安全技术交底和 培训，未经 和培训合格的从业人员，不得上岗作业；四是要及时发现生产安全事故，并按照相关法律法规规定及时报告。

（三）广西防城港市东宏市场开发有限公司要加强落实安全生产主体责任。一是要按照《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定进一步健全本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度；二是要及时督促监理单位加强对施工单位的监管，落实 培训及安全技术交底制度；三是要加强安全检查，及时发现生产安全事故，杜绝瞒报。