2019年8月19日下午4点37分许，位于黄埔区长岭街广汕四路675号的广州市砼丰建材有限公司，机修人员连琪瑜（男，广东梅州市人，身份证号码4..........X）在生产线皮带运输机更换零部件时发生事故被夹伤导致昏迷。经120现场抢救后送中山大学附属第三医院岭南医院继续抢救，于19时20分医院宣布抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了广州市砼丰建材有限公司“8•19”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区公安分局、总工会、长岭街道办事处派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本信息

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第十九条：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案……

[3] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4] 《广州市砼丰建材有限公司安全技术操作规程汇编》第一章安全操作总则第8条：修理机械、电器设备或进入其工作前，必须在动力开关处挂上“有人工作，严禁合闸”的警示牌。必要时设专人监护或采取防止意外接通的技术措施。警示牌必须谁挂谁摘，非工作人员禁止摘牌合闸。一切动力开关合闸前应细心检查，确认无人检修是方准合闸。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[8] 《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌下列情况之一的，应予立案追诉：（一）造成死亡1人以上，或者重伤3人以上的……

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……

[10]  《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

（一）事故基本情况

1.事故发生时间：2019年8月19日16时37分许

2.事故地点：广州市黄埔区广汕四路675号1号生产线

3.事故类别：机械伤害

4.伤亡情况：死亡1人

5.事故等级：一般事故

（二）事故单位情况

单位名称：广州市砼丰建材有限公司

类型：有限责任公司

住所：广州市黄埔区广汕四路675号101房、201房、301房

法定代表人：张志华

注册资本：2500万元

经营范围：批发业。

（三）事故相关人员情况

张志华，男，42岁，广州市砼丰建材有限公司董事长。

王波：男，38岁，广州市砼丰建材有限公司生产部经理、站长，法人委托人。

黄淼民：男，38岁，广州市砼丰建材有限公司实验室主任，兼职负责公司安全生产管理。

谷淼友：男，43岁，广州市砼丰建材有限公司机修部主管。

连琪瑜：男，21岁，广州市砼丰建材有限公司机修人员，事故死者。

蒙龙：男，39岁，广州市砼丰建材有限公司机修人员。

唐定锋：男，34岁，广州市砼丰建材有限公司机修人员。

李海浪：男，24岁，广州市砼丰建材有限公司生产部人员，事发当天1号生产线机台操作员。

钟启林，男，29岁，广州市砼丰建材有限公司生产部人员，事发当天机台操作员。

罗成辉：男，31岁，广州市砼丰建材有限公司生产部人员，事发当天机台操作员。

陈家杰：男，25岁，广州市砼丰建材有限公司生产部人员，事发当天调度人员。

王申林：男，62岁，广州市砼丰建材有限公司杂工。

左传根：男，51岁，广州市砼丰建材有限公司杂工。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生详细经过

2019年8月19日下午16时许，蒙龙和连琪瑜在广州市砼丰建材有限公司生产线巡查，巡查至1号生产线时，发现正在运转的1号生产线的皮带机发出异常声响。蒙龙即询问正在皮带机基坑进行铲沙作业的王申林、左传根。王申林告诉蒙龙他们在清理皮带机掉落的砂石发现皮带机下部小滚筒螺丝断了。蒙龙随即用对讲机呼叫连琪瑜到场，王申林两人正好完成铲沙任务离开。16时11分许，蒙龙用对讲机通知机台人员停机，机台控制室人员罗成辉按停1号线混凝土搅拌站控制系统开关。皮带停转后，蒙龙检查发现皮带机下部第二组（由下往上数）滚筒损坏需进行更换。于是连琪瑜前往工具房取适合更换滚筒的维修工具，蒙龙去仓库取来滚筒。16时30分许，蒙龙和连琪瑜开始更换滚筒，由连琪瑜爬上皮带机上方，扶着滚筒，蒙龙在皮带机下方基坑处拆卸螺丝，将损坏的滚筒换下。随后，蒙龙在皮带机下方将新滚筒托起，连琪瑜在皮带机上方侧面伸手扶着滚筒调整安装孔的位置。16时32分54秒，机台控制室收到调度陈家杰的消息询问生产线情况，16时32分59秒钟启林回复，16时33分45秒，1号线电脑系统收到出料指令装砂浆，李海浪开机启动1号线混凝土搅拌站控制系统，16时34分02秒系统开始配料。16时35分，唐定锋看到蒙龙和连琪瑜在更换滚筒，就去到皮带机基坑处帮助蒙龙一起顶住滚筒。16时37分28秒混凝土搅拌站控制系统配料完毕开始进仓。随后皮带机开始启动，连琪瑜趴在皮带上重心不稳跌倒，身体被卷入皮带机内，跌落至料槽上方与皮带连接的中间位置。16时37分38秒，控制室收到唐定锋用对讲机要求停机，16时37分41秒李海浪按停1号线系统开关，16时37分51按下紧急开关，关停电源。

（二）事故信息接报及响应情况

事故发生后，广州市砼丰建材有限公司安全管理人员黄淼民于17时左右向应急管理部门报告了事故情况，接报后，黄埔区应急管理局、公安分局、长岭街道等部门均在第一时间赶往现场，开展事故调查和善后协调工作，要求广州市砼丰建材有限公司立即封停1号生产线，全面排查事故隐患，做好事故善后工作，配合事故调查。

（三）事故现场应急处置情况

事故发生后，16时38分唐定锋拨打古淼友电话告知事故情况，并和蒙龙二人进行施救，16时40分左右，古淼友带着机修班人员和工具组织施救，用氧焊切割料槽链接皮带位置的角钢，用葫芦拉起皮带，进行救援。同时拨打王波电话汇报事故情况。王波去到现场后，于16时49分拨打119电话，16时52分拨打120急救电话。16时57分，连琪瑜被救出。得知伤者被救出后，119救援车没有前来现场。17时20分，120救护车到达现场，救护人员对伤者做了急救措施，抢救了大约二十分钟左右，送往岭南医院。2019年8月19日17时20分左右，连琪瑜将因伤势过重抢救无效死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）等标准和规定统计，损失工作日为6000日，核定事故造成直接经济损失为150万元。

（五）善后情况

广州市砼丰建材有限公司与死者家属就赔偿问题达成一致意见，签订人民调解协议，由广州市砼丰建材有限公司分三期向连琪瑜家属支付赔偿款150万元人民币。

三、事故调查情况

（一）事故现场勘察情况

2019年8月23日，事故调查组对事故现场进行勘验，并拍摄了现场照片。具体情况如下:

1.事故现场位于广州市砼丰建材有限公司1号生产线，事故发生时作业人员连琪瑜在1号生产线带式输送机上进行更换滚筒的维修工作。

2.该1号生产线带式输送机为大倾角带式输送机，型号为DY1200，电机功率为37KW，输送机中心长度28.3米，输送胶带宽度为1.2米，带速1.7m/s，驱动滚筒直径0.8米，托辊外径为0.108米，拟更换的下平托辊离地2.25米。输送胶带上的运砂槽宽度0.255m、长度0.83m，钢结构支架高度0.7m，宽度1.6m。

3.输送带第二组下平托辊已脱落，下方散落4根托辊。

（二）现场平面图

（三）安全管理架构

广州市砼丰建材有限公司员工约80人，董事长为张志华，王波为生产部经理。公司成立安全生产领导小组，张志华为安全生产第一责任人，黄淼民为实验室主任兼职负责管理公司安全生产工作，各部门负责人兼职管理各部门安全生产工作。

（四）安全管理制度及操作规程

广州市砼丰建材有限公司公司制定了包括安全生产责任制、 培训、设备实施安全管理等16项安全管理制度，制定了各岗位人员、机械设备、试验设备安全操作规程三大类52小项安全操作规程。其中岗位人员操作规程中包含维修人员安全操作规程和操作室人员安全操作规程。设备安全操作规程中包含皮带机操作安全过程和混凝土搅拌机安全操作规程。但并未制定皮带输送机维修的具体步骤和流程，明确各岗位人员职责。

（五） 培训情况

广州市砼丰建材有限公司制定了《 培训制度》，通过例会、考核等形式对员工进行三级教育培训。但未按制度要求开展每周一次的班组 和进行检修（施工）前的 。 内容主要针对机械设备操作使用、维修等方面，劳动防护用具使用佩戴要求、应急救援知识等方面较少。

（六）作业现场安全防护措施情况

连琪瑜在皮带机上作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品。涉事设备皮带运输机的紧急停机开关安装位置不合理，通往紧急停机开关处的通道不畅、且狭窄，紧急情况下无法快速关闭设备。

（七）安全生产管理履职情况

广州市砼丰建材有限公司建立了安全生产责任制，制定了安全生产的规章制度和操作规范，对员工进行了 培训。但没有制定专门针对设备检修的安全操作规程，明确维修时各岗位人员职责，维修现场维修工人和操作台工人对接沟通不到位，维修未派出专门人员进行监管，未督促维修人员按要求佩戴劳动防护用品。

四、事故原因分析

（一）直接原因

维修人员连琪瑜在1号生产线大倾角带式输送机更换托辊维修作业时，违反安全操作规程，进入皮带机内部作业，李海浪在未检查检修是否结束的状况下启动皮带输送机，运转的输送带将连琪瑜卷入并挤压，最终导致连琪瑜死亡。

（二）间接原因

1.维修人员连琪瑜自身安全意识淡薄，在检修过程中未按要求佩戴安全帽、安全带和反光衣。

2.维修部门维修人员和生产部门操作人员沟通不足，未严格按照操作规程进行检修。《广州市砼丰建材有限公司安全技术操作规程汇编》第一章安全操作总则第8条规定：修理机械、电器设备或进入其工作前，必须在动力开关处挂上“有人工作，严禁合闸”的警示牌。必要时设专人监护或采取防止意外接通的技术措施。警示牌必须谁挂谁摘，非工作人员禁止摘牌合闸。一切动力开关合闸前应细心检查，确认无人检修是方准合闸。但此次对皮带机进行维修时，维修人员仅通过对讲机告知机台人员1号线需要停机维修，但并未在1号线的机台上进行挂牌。且机台人员4名操作人员之间以及机台人员与维修人员未能及时沟通，机台人员接到调度人员指令后，未能检查维修是否进行完毕，即启动1号生产线进行加料，造成皮带运输机转动，导致连琪瑜被卷入夹伤并最终死亡。

3.设备检修现场缺乏安全监管，安全管理人员未起到安全管理职责。按照《广州市砼丰建材有限公司安全技术操作规程汇编》搅拌楼操作工安全操作规程第7条事故检修的规定：断开检修设备对应的电源开关，并在开关上把上持“有人工作，禁止合闸”警告牌，并派专人进行安全监护。当班操作工应负责安全监护工作或锁上门锁，检修工作结束后，拆除警告牌。但此次检修时，并未有专人对现场进行监护。也并未对检修设备进行挂牌。

4.对于员工 培训和事故应急处置培训不足。维修员工、操作员工对于设备紧急情况下应对知识储备不足，面对突发事件应急处置能力不足，维修员工未能第一时间拉动“非常停止”开关。操作人员未能第一时间按下紧急制动开关，紧急停车。

5.涉事设备皮带机的紧急停机开关安装位置不合理，通往紧急停机开关处的通道不畅、且狭窄，紧急情况下无法快速关闭设备。

（三）事故性质认定

综上所述，本次事故是一起作业人员违反操作规程，生产经营单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）安全生产责任制落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条[1]、第二十二条第一款第一项[2]的规定，广州市砼丰建材有限公司虽制定了安全生产规章制度，但相关制度和岗位安全操作规程不够完善，没有结合公司实际，未制定重点岗位、关键环节的安全管理制度和操作规程。

（二）维修现场安全监管不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[3]的规定，维修现场未派出专人进行监管，未能发现维修人员、操作人员未按照《广州市砼丰建材有限公司安全技术操作规程汇编》安全操作总则第8条[4]规定进行机械维修，未能教育督促作业人员严格执行本单位的安全管理规章制度和安全操作规程，未能消除违规操作的安全隐患。

（三）未能监督、教育作业人员按要求使用佩戴劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条[5]的规定，广州市砼丰建材有限公司未能监督、教育连琪瑜正确佩戴安全帽、安全带、反光衣等防护用具，致使连琪瑜在皮带机上进行维修作业时未按要求正确使用劳动防护用品。

（四） 培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[6]规定，广州市砼丰建材有限公司对作业人员教育培训不足，未能确保作业人员具备必要的安全管理知识和安全操作技能以及了解事故应急处置措施。

六、事故责任认定和对责任者的处理意见

为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

（一）建议移送刑事处罚的个人

李海浪，广州市砼丰建材有限公司1号生产线操作人员。作为1号生产线直接操作人员，违反《广州市砼丰建材有限公司安全技术操作规程汇编》要求，在1号线维修时，未对1号生产线进行挂牌停机，未进行有效监护，在重新启动1号生产线时未能及时查看设备情况，查明维修作业是否业已完成的情况下，启动1号生产线，对事故的发生负有责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百三十四条第一款[7]及《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条[8]的规定，李海浪违反国家标准相关安全管理要求，导致一人死亡的安全生产事故发生行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送广州市黄埔区分局调查处理。

（二）给予行政处罚的单位和个人

1.广州市砼丰建材有限公司。广州市砼丰建材有限公司对事故的发生负有责任，建议由广州市黄埔区应急管理局依法对广州市砼丰建材有限公司处以罚款[9]。

2.张志华，广州市砼丰建材有限公司主要负责人，法定代表人。未履行生产经营单位主要负责人的安全管理责任，未督促、检查本公司安全生产工作，对维修作业违反操作规程的行为未能检查督促到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由广州市黄埔区应急管理局依法对张志华处以罚款[10]。

3.连琪瑜，广州市砼丰建材有限公司维修工。违反安全操作规程进行维修作业，未按要求正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故发生负有责任，但鉴于连琪瑜已经死亡，建议不再追究其责任。

（三）给予内部处理的人员

1.王波，广州市砼丰建材有限公司生产部经理、站长，法人委托人。未能落实公司安全管理责任，未能结合公司实际制定切实可行的安全管理规章制度和操作规程，未能在维修现场及时制止维修人员违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议广州市砼丰建材有限公司根据内部管理规定作出处理，并将处理结果书面上报广州市黄埔区应急管理局。

2.黄淼民，广州市砼丰建材有限公司安全负责人。未能结合公司实际制定切实可行的安全管理规章制度和操作规程，未能在维修现场及时制止维修人员违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议广州市砼丰建材有限公司根据内部管理规定作出处理，并将处理结果书面上报广州市黄埔区应急管理局。

3.古淼友，广州市砼丰建材有限公司维修部门主管，兼职负责维修部门的安全管理工作。未能制定专门针对机械维修的具体安全操作规程，对员工的教育培训中缺少相应的安全技能、操作规范和应急救援知识教育，未能有效的进行维修作业监管，未能及时制止维修人员违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议广州市砼丰建材有限公司根据内部管理规定作出处理，并将处理结果书面上报广州市黄埔区应急管理局。

七、事故防范和整改措施

为了防范类似事故的再次发生，事故调查组提出如下安全整改和防范措施建议：

1.要深刻吸取本次事故的教训，将本次事故在全公司进行通报。加强安全生产教育培训，对全厂工人进行安全意识和岗位实际操作技能再培训，提高作业人员的安全技术水平。特别是厂内机修人员，必须进行安全生产知识、安全意识及岗位危险源辨识相关内容的再培训、再学习，经考试合格后方可上岗作业。

2.要严格依法落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，制定行之有效的管理制度和安全操作规程，明确各岗位职责，组织员工认真学习，做到每一位员工熟知本岗位的职责和安全技术操作规程。

3.加强对现场作业的安全监督管理，为作业人员配备必要的符合规范要求的个体防护用具，并监督佩戴、使用，不佩戴防护用品禁止上岗作业。定期开展安全检查，及时发现和制止违章作业行为。