2023年8月6日03时50分许，甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井（以下简称王家山煤矿四号井）中二401综放工作面65^#液压支架处发生事故，造成1人死亡，直接经济损失200.28万元。

事故发生后，王家山煤矿四号井向甘肃靖煤能源有限公司汇报了事故情况，甘肃靖煤能源有限公司按程序向相关单位报告了事故，接到事故报告后，白银市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局立即派员赶赴事故现场。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同白银市应急管理局、市公安局、市总工会，依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“8·6”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请白银市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议和防范措施。

一、事故发生单位基本情况

（一）甘肃能化股份有限公司

甘肃能化股份有限公司的前身为甘肃靖远煤电股份有限公司，是甘肃省煤炭行业上市公司。2022年12月，甘肃靖远煤电股份有限公司并购窑街煤电集团有限公司后，更名为甘肃能化股份有限公司，下辖甘肃靖煤能源有限公司和窑街煤电集团有限公司，形成了以煤炭开采、洗选、销售为核心的主业，现有9处生产矿井，3处基建矿井。

（二）甘肃靖煤能源有限公司

2023年6月13日，甘肃靖煤能源有限公司注册成立，原甘肃靖远煤电股份有限公司所属生产建设矿井划归甘肃靖煤能源有限公司管理。现有甘肃靖远煤电股份有限公司大水头煤矿、魏家地煤矿、红会第一煤矿、王家山煤矿一号井、王家山煤矿四号井5处生产矿井，核定生产能力1054万吨/年；靖煤集团景泰煤业有限公司1处建设矿井，设计生产能力90万吨/年。

（三）王家山煤矿四号井

王家山煤矿四号井井田位于靖远煤田西北部的王家山矿区中西部，面积7.3953km²，开采深度1780～850m水平，核定生产能力240万吨/年。该矿为冲击地压矿井，水文地质类型为中等，属低瓦斯矿井。截至2023年7月底，剩余可采储量10430.98万吨，剩余服务年限为31年。

矿井采用斜井多水平开拓，生产水平为+1105m水平，开拓水平为+850m水平。现有三个生产采区即东一采区、中二采区、西二采区。矿井采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采，采用两翼对角抽出式通风，排水系统采用两级排水，双回路供电至井下中央变电所，防灭火系统采用灌浆和注氮防灭火，安设有束管监测、安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络系统。

（四）中二采区

1.基本情况

王家山煤矿四号井中二采区位于井田中部，可采煤层三层，分别为煤2、煤4、煤3（局部可采），采区剩余可采煤量1479.39万吨，可采期为11.8年。

目前中二采区1275m阶段布置有中二401综放工作面，中二204回风顺槽掘进工作面。1190阶段石门布置有中二204运输顺槽掘进工作面。

2.中二401综放工作面情况

中二401综放工作面位于中二采区西翼，工作面设计可采走向长度541m，平均斜长122m。可采储量50.2万吨。截至2023年8月6日已累计回采430m，剩余可采长度111m，剩余可采储量13.4万吨。

事故发生时工作面斜长116m，坡度32～48°，工作面共有液压支架78副，其中端头架1副（型号：ZT18000/20/33），过渡架3副（型号：ZFG5200/20.5/32），基本架74副（型号：ZFY4800/16/30）。运输顺槽采用带式输送机、刮板输送机、转载机相互搭接的方式运输原煤。工作面采用MG250/600-QWD型交流电牵引采煤机，截割功率为2×250kW。

（五）矿井证照情况

矿井“三证一照”齐全有效。

（六）事故发生前矿井状态

事故发生时矿井正常生产，中二401综放工作面处于过断层、顶板破碎带期间，当班工作面定点带班矿领导为地测副总工程师厚贵林，全面负责现场跟班落实安全管理、工程质量工作。

（七）事故地点情况

通过现场勘查和调查询问，综合分析认定事故地点位于中二401综放工作面65^#液压支架处（距工作面上口13m）。

现场勘查时，64^#、65^#、66^#液压支架均由下向上打设戗柱，64^#～65^#液压支架错茬400mm，65^#～66^#液压支架错茬380mm。64^#液压支架上立柱悬挂手拉葫芦一台；65^#液压支架上立柱活柱余量1.3m，皮带包裹活柱高度为0.8m（用于防护立柱）；66^#液压支架悬挂直通电话一部；采煤机位于64^#～71^#液压支架之间。

65^#液压支架台阶处有血迹。现场用于紧链的推移油缸处于69^#液压支架架前（缸体长度1000mm，活塞直径100mm），上端采用90型大链固定在70^#液压支架推移杆上，下部联接的90型链环长度为10m，散落在68^#～63^#液压支架前方，连接环一半掉落在66^#～67^#液压支架立柱之间，另一半联接在66^#液压支架架前链环上，连接环两部分分离距离为1.33m。

（八）相关规程措施规定及执行情况

1.《中二401综放工作面回采作业规程》第七章第四节第七项（支架倾角增大及压架、咬架处理安全技术措施）规定：（1）若出现支架倾角增大、咬架时，要用顶梁、掩护梁侧护装置以及底座调架装置调扶，必要时，可借助单体支柱扶架子。（2）出现严重倒架、压架时，要根据具体情况另行编写安全技术措施进行处理。

通过调查，综放队在中二401综放工作面出现严重倒架情况时，组织副队级以上安全生产管理人员研究决定采用液压支架推移油缸配合大链方式调架，未及时编写安全技术措施。

2.《中共甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿委员会关于调整矿班子成员工作分工的通知》（王矿党发〔2023〕39号）对矿班子成员工作进行分工：党委副书记、矿长丁永红主持全矿全面管理工作。党委书记、副矿长白凤彪主持全矿党委全面工作。总工程师卢树德负责全矿技术管理，分管生产技术部，协调中二采区安全生产标准化工作。副矿长潘团力负责全矿生产组织、采煤、掘进，分管综放队，协调东一采区安全生产标准化工作。

通过调查，王家山煤矿四号井按照扁平化管理模式决定：总工程师卢树德负责安全包保中二采区，副矿长潘团力负责安全包保东一采区，副矿长雷红兵负责安全包保西二采区。

3.《中二401工作面跟班表》：中夜班生产期间，定点跟班人员对煤帮和支架状态重点关注，将现场作业风险管控到位。技术指导中二401综放工作面回采期间的工作面挂网、煤帮及两道扩修、下底清理等工作，落实各项措施执行情况。

通过调查，当班定点带班矿领导没有及时发现和制止违章调架行为。

二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2023年8月5日20时00分，综放队值班副队长裴小虎主持召开夜班班前会，当班出勤16人，班长赵忠奎安排了分工。会后当班人员陆续到达作业地点，跟班副队长张小红发现60^#液压支架倾斜严重，安排从65^#液压支架开始向下调架，利用单体液压支柱调架时发现65^#液压支架拉不动，张小红决定利用液压支架油缸配合大链调架。作业人员将油缸固定在70^#液压支架推移杆上后，张小红和副班长王成祥用连接环将大链绑扎在65^#液压支架立柱上，连接环用8^#铁丝固定。约03时50分，现场作业人员撤离到安全位置，拉架工王彦龙将油缸拉紧，张小红操作65^#液压支架操作阀开始降架，系在65^#液压支架前立柱二级油缸上的大链突然断开，大链一端弹回击打在张小红头面部致其受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场作业人员立即对伤者进行急救并汇报矿调度监测中心。03时54分，矿调度监测中心接到当班班长赵忠奎、安检员杨富斌汇报后，立即启动应急救援预案，通知下放人车，值班救护车到井口等候护送。04时43分，伤者升井后被送往白银市中心医院救治，05时47分，经医院抢救无效死亡。

（三）伤亡人员情况

甘肃三联司法鉴定所《司法鉴定意见书》（甘三联司法鉴定〔2023〕病鉴字51号）认定：张小红系巨大外力作用于头面部，造成开放性重型颅脑损伤死亡。

（四）事故发生时间和报告情况

根据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为2023年8月6日03时50分许。

事故发生后，王家山煤矿四号井积极组织将伤员护送至医院抢救，向甘肃靖煤能源有限公司调度中心报告了人员受伤情况，甘肃靖煤能源有限公司向白银市应急管理局和国家矿山安全监察局甘肃局报告了事故。

（五）应急处置评估情况

对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应较为迅速、救援组织及时、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，王家山煤矿四号井积极开展遇难者家属的安抚和事故的善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别

（一）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失200.28万元。

（二）事故类别

通过现场勘查、调查取证分析认定，本起事故为机电事故。

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

现场作业人员违章采用液压支架推移油缸配合大链调整倾斜支架，跟班副队长操作65^#支架阀杆降架时，系在65^#支架前立柱二级油缸上的大链受力突然断开，大链一端弹回击打其头面部受伤致死。

（二）间接原因

1.现场安全管理混乱。现场作业人员在使用矿用锯齿连接环连接大链时，用铁丝代替涨销，违章冒险作业，导致连接环侧向受力断开。当班安检员未制止使用液压支架推移油缸配合大链调架的违章行为，定点带班矿领导现场对重点部位、关键环节的检查巡视不力，未能及时发现和制止违章调架行为。

2.技术管理存在漏洞。综放队未针对中二401综放工作面支架倾斜严重的情况，编制调架安全技术措施。不执行《中二401综放工作面回采作业规程》处理压架、咬架的规定，擅自采用液压支架推移油缸配合大链调整倾斜支架，未开展改变调架方式风险辨识和隐患排查工作，盲目组织调架作业。

3.生产组织管理不到位。生产职能部室未针对中二401工作面过断层、顶板破碎的特殊情况对综放队进行现场指导，致使工作面支架倾斜严重。分管矿领导检查指导综放队生产组织不力，过顶板破碎带现场管理不到位。包片矿领导组织中二采区安全生产工作不力，对中二401综放工作面擅自改变调架方式失察。

4.安全培训教育不到位。职工安全意识和风险意识不强，风险辨识能力不足，违章调架作业存在侥幸心理，现场管理人员凭经验冒险蛮干，自保互保意识差。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。

五、事故责任及处理建议

（一）事故责任人员的处理建议

1.张小红，综放队当班跟班副队长。组织现场人员违规调架，未辨识连接环断裂风险，违章站在危险区域作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究其责任。

2.王成祥，综放队当班副班长。违规使用液压支架推移油缸配合大链调架，未排查大链连接环断裂隐患，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条^[i]，建议给予警告，并处8000元的罚款。

3.杨富斌，当班安检员。对现场安全监督检查不到位，未制止作业人员违规调架行为，对事故发生负主要责任。建议按照企业内部管理制度规定调离安检员岗位；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。

4.裴小虎，中共预备党员，综放队机电副队长。对不执行《中二401综放工作面回采作业规程》处理压架、咬架的规定失管，未组织开展改变调架方式风险辨识和隐患排查工作，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。

5.何刚，中共党员，综放队技术副队长。未组织开展改变调架方式风险辨识和隐患排查工作，未编制调架专项安全技术措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。

6.祁保中，中共党员，综放队党支部副书记、生产副队长。对本队职工教育培训工作不到位，对职工违规调架作业行为失管，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条^[ii]，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处8000元的罚款。

7.杨智，中共党员，综放队队长。未组织开展液压支架推移油缸配合大链方式调架的风险辨识和隐患排查工作，未组织编制改变调架方式安全技术措施，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处8000元的罚款。

8.冯乾刚，中共党员，生产技术部部长。对综放队生产组织管理指导不到位，未对现场调架工作进行管理和技术指导，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。

9.厚贵林，中共党员，地测副总工程师，事故现场定点带班矿领导。现场安全管理和监督检查不到位，对违规调架作业行为失管，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处8000元的罚款。

10.卢树德，中共党员，总工程师，主管全矿技术管理，分管生产技术部，负责安全包保中二采区。未督促落实中二401综放工作面处理咬架安全技术措施，对工作面生产技术管理指导不到位，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[iii]，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处2022年年收入的百分之二十罚款。

11.潘团力，中共党员，生产副矿长，主管全矿生产组织、采煤、掘进，分管综放队。对综放队生产组织管理不到位，对中二401综放工作面违规调架作业行为失察，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处8000元的罚款。

12.白凤彪，中共党员，党委书记，主管党务工作及安全生产宣传教育培训工作。履行安全生产管理职责不到位，督促指导落实职工 培训不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[iv]，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。

13.丁永红，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任人。履行安全生产管理职责不到位，督促检查本单位的安全生产工作不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。

（二）事故责任单位的处理建议

2023年8月6日03时50分许，王家山煤矿四号井中二401综放工作面65^#液压支架处发生事故，造成1人死亡。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[v]，建议对王家山煤矿四号井处七十五万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）加强现场安全管理。严格贯彻执行作业规程和安全技术措施，做到有章可循、按章操作。针对重点工程要配强安检员，及时发现和制止“三违”行为。严格执行领导干部带班、跟班管理制度，牢牢盯住大倾角工作面液压支架管理等薄弱环节，及时排查发现并消除事故隐患。

（二）加强技术安全管理。在采煤工作面过断层、破碎带等地质构造时要编制内容全面的规程措施，及时补充完善并贯彻落实到位。大倾角采煤工作面要制定液压支架防倒防滑安全技术措施，采用液压支架推移油缸配合大链调整液压支架，要进行风险辨识和受力计算分析，编制作业流程和调架安全技术措施并认真贯彻执行。

（三）加强生产组织管理。要加强对重点工程的监督巡查，安排专业技术人员现场检查指导，做好现场风险辨识和隐患排查工作，督促指导现场作业人员严格按照操作流程规范作业。要及时组织研究解决采煤工作面出现的疑难问题和安全隐患，落实安全管理责任，提升安全生产标准化质量。

（四）加强 培训。对液压支架工和安检员开展针对性的专业技能知识培训，坚决杜绝冒险蛮干。要深刻汲取事故教训，剖析矿井安全生产存在的薄弱环节和突出问题，举一反三、强化措施、补齐短板、堵塞漏洞，提高各级管理人员和职工风险辨识能力，切实增强职工遵章守纪和自保互保意识。

（五）严格落实主体责任。甘肃靖煤能源有限公司要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神和《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》，牢固树立安全发展理念，强化对采煤工作面过断层、破碎带及大倾角工作面液压支架倾斜防滑倒架的技术指导和监督检查。制作本起事故警示教育片，在所属煤矿开展安全警示教育，提高事故防范能力，推动企业安全高质量发展。

甘肃靖远煤电股份有限公司    

王家山煤矿四号井“8·6”事故调查组

2023年10月19日    

[i] 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；（七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。

[ii] 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；（二）违章指挥，强令工人违章冒险作业的；（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；（四）制造、销售、使用国家明令淘汰或者不符合国家标准的设施、设备、器材或者产品的；（五）超能力、超强度、超定员组织生产经营，拒不执行有关部门整改指令的；（六）拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患，不如实反映情况的；（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。

[iii] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 

[iv] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

[v] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。