2023年9月24日，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿（以下简称山脚树矿）发生一起重大火灾事故，造成16人遇难、3人受伤，直接经济损失4233.82万元。

一、事故单位基本情况

山脚树矿隶属于贵州能源集团贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称精煤公司），为省属国有煤矿，生产能力310万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，开采煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘有爆炸危险性，水文地质类型为中等。矿井采用斜井多井筒分区域综合开拓，布置有采一区、采二区、采三区3个采区。

事故着火点位于采一区1200运输平巷二部带式输送机从机头往机尾方向第117号H架处（H架架间距为3米），过火区域为该带式输送机机尾段巷道（长度39.8米）和215运输石门三部带式输送机机头段巷道（长度8米）。1200运输平巷二部输送带第92号H架至第125号H架之间巷道受压严重变形，最小断面不足2平方米。

二、事故直接原因

山脚树矿1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，第117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦，升温致煤粉点燃，引燃停止运行的非阻燃输送带，产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒遇难。

三、事故暴露出的主要问题

（一）山脚树矿。一是安全发展理念不牢。未吸取重庆松藻煤矿“9·27”重大火灾事故教训，重生产轻安全，冒险组织生产。二是安全管理混乱。未排查整治井下使用非阻燃输送带、监控系统监测数据失真等重大事故隐患，对矿井应急广播系统不能正常使用的问题视而不见，对1200运输平巷断面不能满足行人和运输条件的隐患只排查不整改；着火区域巷道布置和支护设计不合理，导致巷道变形严重；入井检身制度落实不严格。三是安全监控系统失效。未按照规定数量安装烟雾传感器，部分传感器遭到人为破坏，有的未与地面主机联网；对精煤公司多次下发的传感器未与主机联网、失真等问题置之不理。四是 培训不到位。职工安全意识差，涉险区域人员未使用压风自救设施，仅有4人使用自救器脱险。五是应急处置不力。未及时撤出事故区域人员，未按规定上报事故信息。

（二）上级公司。一是精煤公司未组织所属矿井开展火灾风险分析研判，检查验收工作流于形式，明知山脚树矿存在安全监控系统监测数据未上传系统等问题，仍然通过验收。企业重组后未明确安全管理人员分工，造成职责不清。未建立输送带安全使用管理制度，未组织开展防阻燃检测。煤矿安全生产综合整治开展不深入，未落实“六个集中整治”要求，开展重大事故隐患专项排查整治2023行动浮于表面。二是贵州能源集团安全红线意识不强，落实煤矿安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动不力，自查自改避重就轻。安全生产机制不健全，安全管理人员配备不足，缺少隐患排查治理闭环管理工作机制。

（三）安全监管部门。一是盘州市能源局未有效督促山脚树矿开展重大隐患排查，未全面分析研判辖区煤矿存在的重大安全风险，未有力有效推动煤矿安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动，未严格执行年度执法计划。二是六盘水市能源局督促精煤公司下属煤矿监测数据接入信息平台工作不力，未及时掌握山脚树矿安全生产状况，未认真监督指导县区能源局煤矿安全监管执法工作。

（四）地方党委政府。一是盘州市委、市政府未有效指导煤矿安全监管部门开展工作，未有效提升辖区煤矿企业安全基础建设、依法办矿管矿能力，未有效督促煤矿企业落实安全生产主体责任。二是六盘水市委、市政府未认真落实上级关于煤矿安全生产的安排部署，对所属煤矿安全监管部门履职情况监督不到位，督促其推动重大事故隐患专项排查整治2023行动不力，未为其配备与监管任务相适应的执法力量。

四、调查处理情况

对75名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对山脚树矿矿长、机电副矿长等12人移送司法机关处理；对山脚树矿党委书记、经营副矿长等19人、精煤公司党委书记（董事长兼总经理）、副董事长等20人、贵州能源集团党委书记兼董事长、党委副书记（副董事长兼总经理）等10人分别给予党纪、政务处分和行政罚款、吊销相关资格等处罚；对六盘水市委副书记兼盘州市委书记、六盘水市分管副市长、盘州市市长等14名公职人员分别给予党纪、政务处分。

建议对山脚树矿罚款1500万元，撤销安全生产标准化等级；责令盘州市委、市政府分别向六盘水市委、市政府作出书面检查并切实整改；责令六盘水市能源局向六盘水市政府作出书面检查并切实整改。