2020年12月7日下午1：00左右，将乐县金泉矿业有限公司三溪萤石矿（以下简称三溪萤石矿）发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失152.288万元。

将乐县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规及文件的规定，依法成立由县应急局牵头，县纪委(监委)、县总工会、县公安局、白莲镇镇人民政府等单位组成的将乐县金泉矿业有限公司三溪萤石矿“12.7”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派人参加，对事故展开调查，同时聘请2位非煤矿山相关专业的专家对本起事故进行技术鉴定。事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）基本情况

将乐县金泉矿业有限公司三溪萤石矿为改扩建矿山。位于将乐县白莲镇三溪村，距将乐县城40km。2017年12月27日金泉矿业有限公司委托福建省华夏能源设计研究院有限公司进行设计并于2018年1月提交了《将乐县金泉矿业有限公司三溪萤石矿改扩建初步设计》（K2018-8003）。此后为了后期再向深部扩深避免留设保安矿柱压矿该公司于2018年7月15日委托福建省华夏能源设计研究院有限公司进行二期工程变更设计，变更了2号竖井井筒位置并经原设计审批单位批准实施。现该矿正在按设计进行施工建设。

（二）矿井证照情况

该矿采矿许可证开采面积0.2827平方公里，开采标高+330m至+65m，证号：C3504********8945，有效期：2015年6月5日至2024年6月5日；营业执照统一社会信用代码：9135********1333XD

（三）矿井安全管理机构设置及人员培训情况

将乐县金泉矿业有限公司三溪萤石矿职工51人（特种作业人员11名），其中矿领导4人，专职安全生产管理人员3人，专业技术人员4人（其中采掘2人、地质1人、测量1人），后勤人员 (含机电运输人员)7人，井下采掘人员24人。该矿配有矿长1名、副矿长2名、专职安全员3名，均经过专门的培训机构培训并取得相关合格证书。因新冠病毒疫情影响不能集中培训，该矿井下工人委托在市应急管理局备案的培训机构酷爽信息科技有限公司进行线上理论安全知识培训并经考核合格，另外矿山每月有组织一次安全培训。

（四）事故当班人员情况

该矿劳动组织施行一天一班8小时作业制度，午饭时间允许工人升井吃饭后再次下井作业。12月7日，当班带班领导是副矿长张玉辉，跟班安全员谢晓强，当天下井人数合计21人次。午饭前合计下井15人次，其中2号竖井井下：+175m掘进工作面凿岩工2人，+135m掘进工作面凿岩工2人；，班组长、班组管理人员各1人，当班跟班安全员（谢晓强）1人；带班矿领导（张玉辉）1人，1号竖井井下7人。午饭后合计下井6人次其中，2号竖井井下+65m掘进工作面凿岩工2人，1号竖井井下4人。事故发生时正准备下井到+175m掘进工作面出渣工2人, 班组长、班组管理人员各1人（该4人在井口准备下井因发生事故未下井作业事故发生后直接参与了救援）。

李建和金正文（死者）为凿岩作业小组，当班两人早上在2号井+175m掘进工作面完成打眼作业，中午升井吃午饭，午饭后两人转到+65m水平作业。

事故发生前当班带班领导副矿长张玉辉和当班跟班安全员谢晓强两人在矿部核对+215m水平图纸，做下井前准备尚未下井；矿长张春林在2号竖井附近地面排水沟施工现场检查因当日不是带班领导，未下井；班组长马木生、班组管理人员陈流钦和另外两个扒渣工在2号竖井井口准备下井。

（五）事故地点及现场勘察情况

发生冒顶事故地点+65m水平巷道距离竖井筒约40米偏左处，冒落岩块距离左帮约0.5米，距离掘进工作面约7米，冒落岩块为花岗岩，长度约1.2米，宽度约0.5米，均厚度约0.4米（中间厚约0.5米两端厚约0.3米），顶部较为平整，该岩块所在巷道顶部见冒落岩块的凹坑，可见一条宽度1～2cm，长度约5米裂隙与冒落岩块边缘平齐斜交于车场顶板，靠近左帮有一条平行于该裂隙的节理，该节理面发育，该冒落岩块外岩石有一条脱层的层理面，其间隙最大处约1cm，依此推定该冒顶区域顶板有节理、层理发育的不稳定岩层。根据笔录材料，金正文是在开工前排险作业时被头顶上方冒落的岩石压倒在掘进巷道里。

（六）生产组织情况

三溪萤石矿于2020年3月复工，复工以来建设工程一直处于正常作业状态，三溪萤石矿分别与黄乾仁、马木生班组两个劳动班组签订劳务合同，黄乾仁班组承担1号竖井+215m水平水仓、贯通掘进工程劳务作业，马木生班组承担2号竖井+65m、+135m、+175m水平掘进工程的劳务作业。

二、事故发生经过、事故救援情况及善后处理情况

（一）事故发生经过

12月7日上午将乐县金泉矿业有限公司三溪萤石矿凿岩工李建和金正文（死者）两人在+175m水平掘进工作面打眼作业，大概11点多打眼作业结束升井到2号竖井食堂吃午饭。两人升井后爆破作业人员到+175m水平掘进工作面装药爆破。

12点左右，两人吃完午饭从2号井下井到+65m水平准备打炮眼。在打炮眼前按照规定两人相距30-50公分配合用头灯四处照射和进行“敲帮问顶”开展安全检查，处理浮石，排除安全隐患。下午1点左右在检查到距离掘进工作面迎头约7米处，两人在距巷道左边帮有0.5m处发现一块石头有裂缝，两人同时检查了头顶其他地方没有发现裂缝，就准备要去处理此块危石，金正文（死者）正要用撬棍去处理那块危石的时候，在金正文（死者）头顶的一块石头突然掉落，砸中金正文（死者），李建在他后面下意识用手把他拉了一把，但还是来不及了，石头掉落压住了金正文（死者），下半身被落石压住，无法拉出。李建自己一人无能力施救，就跑到巷道口位置向上打铃求救。

（二）事故救援情况及善后处理情况

12月7日13时左右，在2#竖井绞车房电工陈春和接到井下打来乱铃，从绞车房视频监控看到是+65m水平工人打的乱铃，初步判断井下出事，就叫了当时在井口准备下井工作的班组长马木生、班组安全员陈流钦和另外两个工人马天瑞、王杨财（2人准备到+175m水平掘进工作面出渣）共同下井施救。上述四人第一时间下井救援，下到+65m水平和在马头门等待救援的李建一起来到事发现场看见金正文（死者）右脚被一块大石头压着，有偏向于巷道左边面朝上躺着，众人共同呼叫金正文（死者）发现他已经没有了反应，5人分工用撬棍把大石头翘起的同时把金正文拉出并共同抬到+65m水平马头门处安全地带，班组安全员陈流钦升井汇报井下情况，刚到地面碰到闻讯赶来的矿长张春林，陈流钦简单汇报了井下情况后和张春林一同下井查看，张春林下井后看见李建精神状态过度紧张即刻安排马天瑞和王杨财护送至地面休息，之后副矿长张玉辉、安全员谢晓强、电工陈春和等人赶来现场查看情况后各自升井。众人升井后，矿长张春林向接到报告赶来到井口的总经理李智流汇报了情况，并拨打了“120”急救电话。总经理李智流安排了班组长马木生带人将金正文（死者）抬出升井，随后前来的“120”医生现场检查确认金正文已经死亡。紧接着金正文尸体就被将乐县殡仪馆车辆运走，并办理了尸体寄存手续。

事故发生后，将乐县金泉矿业公司积极按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿，于12月18日完成所有善后处理工作。

（三）事故报告情况

2020年12月7日13时左右，三溪萤石矿井口绞车房机电负责人陈春和接到井下+65m水平打来乱铃判断井下可能出事，一边通知井口等待下井作业的班组长马木生等4人下井开展救援，一边报告矿长张春林、副矿长张玉辉。

张春林接到报告立即下井查看，张玉辉接到报告后给总经理李智流打电话报告了情况后和安全员谢晓强一同下井。

14时左右，总经理李智流向县应急局报告了发生事故的情况。

14时30分左右张春林升井拨打了“120”急救电话。

15时左右，县应急局接到报告之后由副局长谢贤斌带队前往现场核实情况，同时通知县公安局、总工会、白莲镇政府等单位到现场参与事故处置。

15时30分左右，县应急局初步核实完现场情况后分别向三明市应急局、县委办、政府办报告了事故简报。

（四）有关部门、单位人员履职情况

白莲镇人民政府安办落实安全生产“网格化”管理，全年共组织开展对将乐县金泉矿业有限公司安全生产检查12次，发现隐患17条，均已整改完成。同时，结合安全隐患大排查大整治和安全生产专项整治三年行动工作，制定方案和工作计划，每季度召开安全生产工作例会。督促企业完善“一企一档”，明确安全生产管理责任，建立安全生产档案，完善事故应急预案，基本履行了安全生产监督管理责任。

将乐县应急管理局按照上级文件要求和年初制定的“双随机”执法计划开展监督检查，对矿山建设项目动态跟踪管理，全年对将乐县金泉矿业有限公司三溪萤石矿共监督检查5次（其中聘请专家服务检查1次，市级检查1次），疫情防控服务指导1次，下发现场检查记录5份，责令限期整改指令书5份，发现隐患33条，已全部督促完成整改，实现隐患闭环销号，安全隐患大排查大整治工作期间对该矿开展大排查大整治约谈1次。针对节后复工、“安全隐患大排查大整治”、“安全生产专项整治三年行动”、防汛等重点工作结合上级文件要求制定工作方案、召开专题部署会指导督促非煤矿山企业切实履行主体责任，并在事故发生后第一时间召集全县非煤矿山企业开展警示教育，认真吸取事故教训，杜绝生产安全事故发生。基本履行了安全生产监督管理责任。

（五）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查，还原应急救援的整个过程和对关键时间及工作节点分析，调查组认为：

1.事故单位方面。事故发生后，三溪萤石矿迅速组织人员采取措施对伤者金正文进行抢救，矿长、副矿长、安全员全部有亲自到现场核实清楚事故情况，并第一时间联系“120”到井口救援，救援措施及时得当。

2.政府部门方面。事故发生后，政府部门和属地白莲镇人民政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置科学，同时积极开展对死者家属稳控协调，实现了无衍生事故，无发生群体事件，事故善后处置工作进展顺利，社会秩序保持平稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失152.288万元（见附件1）。

人员伤亡情况详见下表：

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

本起事故的直接原因是：事故巷道岩石以致密花岗岩为主，局部区域有节理、裂隙发育。其间有数毫米的粘性土充填，冒顶区域为节理、层理发育的不稳定花岗岩，作业人员准备排险过程中未能及时发现距工作面8米附近巷道左顶部存在大块浮石的安全隐患，在正要排险左前方巷道顶部危石时，金正文(死者)顶部浮石突然掉落，金正文躲闪不及被砸中，造成外伤后因重型颅脑损伤，致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

（二）间接原因

1、现场作业人员执行安全管理制度和作业规程不彻底。现场作业人员未严格落实公司制定的《顶板管理制度》、《凿岩工操作规程》和《SJ2+65m中段掘进作业规程》。违反《顶板管理制度》第一条第1项：“撬顶时，撬顶人员要站在安全地点，并保证后路畅通，人员要由有经验的人员担任，一人找顶，一人观顶，观顶人员要站在撬顶人员的侧面。”的规定。

当班作业人员违章作业，对周围顶帮进行安全检查不全面，敲帮问顶工作操作不当。作业时，观顶人员未严格落实安全监护工作，未能及时发现处理浮石人员“敲帮问顶”时所站位置巷道顶部有危险浮石，处理浮石人员在执行“敲帮问顶”前未对自身所站位置周围情况进行安全确认盲目作业。

2、现场安全疏于管理。当班带班领导在事故发生时未在井下带班，当班安全员没有严格执行公司制定的《顶板管理制度》没有到现场指挥处理悬顶。+65m水平当班作业人员未能及时发现生产安全隐患。作业班组日常现场安全管理浮于表面，实际未能严格按照规程、标准规范操作；管理人员检查现场问题多，发现工人操作不规范的少。

3、企业对安全生产工作重视不够。企业安全生产管理人员执行安全生产有关规定和制度不严格、浮于表面；作业人员随意上下井，企业劳动组织混乱； 培训流于形式，工人未能全面掌握规程并按照规程要求规范操作；企业没有对领导带班下井检查路线进行规范管理，领导下井带班检查路线安排过于随意；对带班领导管理松散，事故当班带班领导及安全员均未及时到事故发生的现场安全检查，安全检查工作落实不到位。

（三）事故性质

根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组的调查分析，认定这是一起因作业人员违章作业导致的一般性生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位和人员的责任认定和处理提出如下建议：

（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

1.金正文，三溪萤石矿事故当班凿岩工人，负责现场作业。在打眼作业前执行安全检查、“敲帮问顶”作业过程中，未能及时发现工作地点存在大块浮石的安全隐患，违反了公司《顶板管理制度》的规定对本起事故应负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究其责任。

2.李建，三溪萤石矿事故当班凿岩工人，负责现场作业。在与金正文（死者）配合开展作业前安全检查，负责观察周围环境安全状态，未能及时发现金正文（死者）头顶浮石，违反了《顶板管理制度》第一条第1项观察周围情况不到位，未严格落实安全监护工作，对本起事故负有责任，建议由将乐县金泉矿业有限公司依据本单位安全生产奖惩办法对其进行处罚。

3、谢晓强，三溪萤石矿安全员，是当班的安全员，负责当班安全检查工作，没有严格执行公司制定的《顶板管理制度》没有到现场指挥处理悬顶。对本起事故负管理责任。建议由将乐县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 “事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。” 的规定，暂停其非煤矿山安全生产管理人员《安全生产培训证书》六个月的行政处罚。

4.张玉辉，三溪萤石矿安全副矿长、事故当班带班领导，负责当班安全生产工作。事故发生时未在井下带班。对本起事故负领导责任。建议由将乐县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 “事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。” 的规定， 暂停其非煤矿山安全生产管理人员《安全生产培训证书》一年的行政处罚。

5.张春林，三溪萤石矿矿长，全面负责矿井安全生产工作。对矿山安全工作疏于管理，安全管理人员重检查作业现场轻检查工人规范操作；劳动组织不合理，井下多个工作面同时作业，工人可以随意上下井，作业人员上下井管理混乱；安全培训流于形式；未督促带班领导落实领导带班下井制度事，事故发生时带班领导未在井下带班，未督促当班安全员严格执行《顶板管理制度》到现场指挥处理悬顶；对本起事故的发生负重要领导责任，建议由将乐县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第<一>项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;”的规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

6.李智流，将乐县金泉矿业有限公司总经理，对三溪萤石矿安全工作疏于管理，对全矿人员执行安全生产有关规定和制度监督不力，频繁更换作业队伍，现场作业队伍不稳定，导致作业工人对作业现场不熟悉，企业劳动组织不合理， 培训流于形式，对本起事故的发生负有主要领导责任，建议由将乐县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第<一>项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;”的规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（二）对有关责任单位实施行政处罚的建议

将乐县金泉矿业有限公司安全工作疏于管理，事故发生时没有领导在井下带班，安全隐患排查治理、现场安全检查、班组管理等方面工作管理不严，导致发生一人死亡的生产事故，建议由将乐县应急管理局依据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（安监总局第34号令）第二十二条“对发生生产安全事故而没有领导带班下井的矿山企业，依法责令停产整顿，暂扣或者吊销安全生产许可证，并依照下列规定处以罚款；情节严重的，提请有关人民政府依法予以关闭：（一）发生一般事故，处50万元的罚款；”的规定，给予五十万元人民币罚款的行政处罚。

（三）对有关部门、单位人员处理建议

将乐县白莲镇人民政府落实安全生产“网格化”管理、按要求开展“安全隐患大排查大整治”、“安全生产专项整治三年行动”，对企业开展监督检查基本到位，基本履行了安全生产监督管理责任；将乐县应急管理局，按照计划开展执法检查和日常监督检查，对矿山建设项目动态跟踪管理，有按照要求对各项安全生产工作进行部署并开展安全生产监管监察，履行安全生产监督管理职责基本到位。建议不予追究责任。

六、事故防范和整改措施

（一）三溪萤石矿应深刻吸取事故教训落实以下防范措施：

要深刻吸取“12•7”冒顶片帮事故的教训，一是立即组织全矿井的安全隐患排查治理工作，对标对表检查，对排查出的安全隐患，务必按“五落实”要求落实整改到位；二是重新开展安全风险辨识，落实各岗位风险管控措施，确保风险管控到位，隐患整改闭环到位；三是要重新开展作业规程的编制、审核、审批及培训工作；四是要重新制定切实可行的安全管理制度并加以贯彻落实，避免出现领导带班下井、现场交接班等重要安全管理工作落实不到位情况；五是要切实履行企业安全生产主体责任，保障安全生产标准化良好运行，同时要加强人员管理，进一步完善并落实好“师带徒”制度，严格管理好特种作业、特种设备、特殊作业环节等关键薄弱点，保障矿井本质安全；六是要在全矿范围内开展一次以顶板管理、“反三违”、应急救援为主要内容的专题安全知识培训教育，组织全矿井下作业人员针对“敲帮问顶”作业薄弱环节开展一次规范操作现场培训，深刻吸取本起事故教训，开展事故警示教育，提高职工的防范冒顶片帮事故能力和安全防范意识，防止类似事故发生。

（二）将乐县金泉矿业有限公司应深刻吸取事故教训落实以下防范措施：

一是要严格落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三对公司矿井、选矿厂深入开展安全隐患大排查大整治，确保安全隐患整改到位。二是要认真组织事故案例学习会，将此次事故教训传达给每个工人，提升全员安全意识。三是要加强对对公司矿井、选矿厂的各项制度落实情况、风险管控措施执行情况和安全生产责任履行情况的监督检查和指导的力度。

（三）将乐县应急管理局应深刻吸取事故教训，举一反三进一步做好以下工作：

要切实加强安全隐患大排查大整治工作。要把宣传发动、自查自改、执法问责、隐患整改贯穿大排查大整治全过程。要立即行动，对辖区各类生产经营单位开展全覆盖全面细致的安全隐患排查，坚持边动员、边排查、边整治、边问责。全面落实隐患分色管理，建立“三个清单”、“一部门一册”，督促企业完善“一企一档”，对发现的安全隐患实现动态跟踪，闭环管理。认真开展专家指导帮助，适时组织“回头看”，督促指导企业按要求整改隐患及时实现隐患“清零”。

（四）白莲镇政府应深刻吸取事故教训，举一反三进一步做好以下工作：

切实落实安全生产“网格化”管理。进一步完善各网格点的基础数据台账，层层落实工作责任，摸清管辖范围内生产经营单位安全生产基本情况、建档登记；完善“一乡一册”，督促企业完善“一企一档”，督促指导企业进一步完善安全生产制度，明确安全生产管理责任，建立健全安全生产档案，完善事故应急预案；组织开展对本辖区内安全生产情况的检查与执法，要切实加强安全隐患大排查大整治工作，对辖区内存在安全生产隐患的单位实施重点监控，跟踪落实隐患整改，务必实现闭环管理保证隐患整改到位。