2021年11月30日21时20分，广西贵港昌晖新型建材有限公司，发生一起伤亡事故，造成1人死亡。直接经济损失约90余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，港北区人民政府成立了广西贵港昌晖新型建材有限公司“11.30”伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区政府办公室、区应急局、区工业和信息化局、港城街道办事处、市公安局港城派出所、区人力资源社会保障局、区总工会等单位派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施建议。

一、基本概况

（一）事故单位概况。广西贵港昌晖新型建材有限公司，营业执照统一社会信用代码：91450800MA5PXXXXXX,注册资本：壹仟壹佰捌拾捌万圆整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期2020年10月10日，法定代表人：苏某超，营业期限：长期，经营范围许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或者许可证件为准）；一般项目：新型建筑材料制造（不含危险化学品），轻质建筑材料制造，建筑砌块销售，轻质建筑材料销售，水泥制品销售，砖瓦制造，砖瓦销售，建筑用石加工，建筑材料销售，新型陶瓷材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

《广西壮族自治区新型墙体材料产品认定证》证号桂ZJQXXXX-2021。

加气砖设计生产规模24.9万立方米/年。产品原料为石粉、砂、水泥、石灰、铝粉、工业尾矿。生产工艺流程为磨碎、搅拌、制浆静养、切割成型、蒸压养护。

2021年8月23日完成设备交付试机，11月23日开始投产。截至11月30日，未依法建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。从业人员31人，均未经安全生产教育和培训合格上岗作业。

(二)切割机设备作业流程。切割机设备手动操作流程为三个动作。动作一：加气块从模框里出来带侧板放置在切割小车上后，操作员可控制切割机小车经过水平切割机进行水平切割再到横切切割机中间，行走过程中，工作人员需要将胚体两侧多余的料进行清理。动作二：置换装置将侧板连带加气块提升200mm左右，然后进行切割小车置换。动作三：完成切割机小车置换后，横切切割机准备工作已经完成。操作人员控制切割架进行切割（根据产品尺寸要求，自行调节切割线位置）。操作员将一整模的加气块切割完毕后，操作切割机小车到下一个地方，等待运输至下一工序。

二、事故发生经过和事故救援处置情况

（一）事故发生的经过

2021年11月30日9时许，切割班组像往常一样进入生产车间开始工作。班组长梁某礼负责协调切割作业的各项工作，梁某发负责操作脱模吊具，梁某敬负责切割机设备操作，梁某妹负责清扫脱模、切割作业掉落地面的料渣，梁某斌负责入釜编组。

模框里的坯体经过预养达到要求后，由预养轨道上的可升降摩擦轮送至脱模吊具行车下，脱模吊员梁某发操作吊具把定位后的模框吊起翻转90度放在切割小车支座上进行脱模。脱模后的模框被吊运至返回轨道上，等待下一轮浇注。切割机操作员梁某敬操作切割小车承载坯体进入切割机内进行横向切割。横向切割结束后切割小车继续行走至纵向切割机位置进行纵向切割。切割完成后切割小车载着坯体通过气吹装置，由气吹装置吹散附着在坯体四周的残留颗粒，通过空翻去皮机除去坯体上下层和侧板上的废料。由牵引机送至编组摆渡车上，进行入釜前编组。

预养室内符合切割条件的坯体切割完成后，等待下一批坯体预养的过程中，切割班组暂停作业，休息。

切割班组工作时间9时至21时30分，其中午饭时间12时至13时，晚饭时间18时至19时。公司为从业人员提供中晚餐。

当日晚饭后，切割班组继续作业。

21时03分，预养室内符合切割条件的预养坯体切割完成。切割班组操作人员暂时停止作业，等待下一批预养坯体达到切割条件后再继续切割作业。

21时07分，梁某礼回到切割作业场作切割准备后离开。

21时13分，切割班组的作业人员陆续进入工作岗位。梁某礼检查待吊模框内坯体硬度后，走到切割机入口处，拿起扫把和水管，准备清理水平切割机切割坯体时附着在设备上的料渣。当切割小车通过水平切割机后，梁某礼进入切割小车运行轨道区域内，两脚叉开站在轨道两侧，用水冲洗、打扫附着在水平切割设备上的料渣。

21时17分，切割小车返回，到达待装位置。梁某发按流程把模框吊到切割小车上方，模框翻转90度时警报响起并完成脱模动作。梁某礼未离开，继续在切割机入口处清理料渣。

21时18分，梁某敬看到模框离开后，没有观察切割机入口，在切割机操作柜启动开关，操作切割小车进入切割机内。此时，正在切割机入口处清理切割机内料渣的梁某礼，发现坯体进入切割机入口，向左侧逃生不及，头部被坯体及切割机壁挤压，卡在切割机上。手里的水管瞬间向外喷水。

（二）事故救援处置情况

正在清理脱模框的梁某发发现后，立即冲过来营救，并呼喊梁某敬赶快停车。

梁某敬听到梁某发的呼喊后赶紧停车。梁某敬虽然及时停车，但坯体已经进入切割机内1.42米。坯体和切割机入口立柱对梁某礼头部挤压，坯体侧面留下一条月牙型凹槽。

赶到现场的梁某斌立即拨打120急救中心电话，在切割机附近作业的梁某妹跑到办公室向公司领导报告事故。现场人员为了救出被卡住的梁某礼，且不造成第二次伤害，用铁铲在坯体上挖开缺口后，把受伤的梁某礼抱到地面上进行心肺复苏抢救。

接到报告的公司领导赶到现场处置，并安排人员到路口等待救护车。

22时许，120的医护人员到达现场进行抢救。梁某礼因伤势过重，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者梁某礼。系广西贵港昌晖新型建材有限公司从业人员，班组长。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失约90余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

经事故调查组现场勘验、调查取证、综合分析，该事故原因和性质认定如下：

（一）直接原因

梁某礼安全生产意识淡薄，违反操作规程，盲目冒险，没有停车进入切割小车活动区域内清理料渣，切割小车装载坯体进入切割机设备时逃生不及，被进入切割机的坯体及切割机壁挤压受伤。

（二）间接原因

广西贵港昌晖新型建材有限公司对安全生产不重视，没有落实安全生产主体责任，不具备安全生产条件从事生产活动。主要负责人未履行安全生产法定职责，未按照规定建立并执行事故隐患排查治理制度以及安全生产教育和培训制度，导致事故发生。

1.安全生产主体责任不落实。广西贵港昌晖新型建材有限公司未按照规定建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未依法配备专（兼）职安全生产管理人员。

2.未按规定进行安全生产教育和培训。主要负责人未经 培训，不具备本单位与所从事生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。从业人员未经安全生产教育和培训，缺乏本职工作所需的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不知道所从事工种可能遭受的职业危害和伤亡事故，不具备辨识事故隐患风险或者其他不安全因素的能力，事故预防和应急处理能力不强。

3.事故隐患未排查治理。广西贵港昌晖新型建材有限公司未按规定建立并执行生产安全事故隐患排查治理制度，生产场所存在的危险、有害因素未辨识并采取相应的防范措施，有较大危险因素的作业场所安全警示标志缺失，设置的安全警示标志与存在的危险因素不符；作业现场无人管理，从业人员违反操作规程作业的不安全行为未制止和纠正。作业秩序混乱，梁某礼违反操作规程，冒险进入未停车的切割小车活动轨道的危险区域内清理料渣无人制止。作息制度不合理，从业人员虽然劳动强度不大，但工作时间长，从业人员精神疲劳、行为迟钝。

（三）事故性质

经调查认定，广西贵港昌晖新型建材有限公司“11.30”伤亡事故是一起生产安全责任一般事故。事故发生后，广西贵港昌晖新型建材有限公司未按规定时限向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，迟报。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任认定

1.广西贵港昌晖新型建材有限公司。安全生产主体责任不落实，不具备安全生产条件从事生产活动，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定。未按照规定建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定。不按照规定设置安全生产管理机构或者配备专职或者兼职的安全生产管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款规定。未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款及第四十四条规定。对事故负有责任。

2.苏某超。广西贵港昌晖新型建材有限公司法定代表人、主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，本生产经营单位不具备安全生产条件组织从事生产活动。违反《中华人民共和国安全生产法》第五、第二十一条规定。对事故负有管理责任。事故发生后，未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定，迟报。

3.梁某礼。切割班组组长，未按照规定对本班组从业人员进行必要的安全生产教育和培训。未经安全生产教育和培训合格上岗作业，未掌握本职工作所需的安全生产知识;安全意识淡薄，未停车盲目冒险进入切割机活动区域内清理料渣，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条规定，对本次事故负直接责任。

（二）对事故责任者的处理建议

1.广西贵港昌晖新型建材有限公司。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，建议由应急管理部门对其处三十万元以上一百万元以下罚款。

2.苏某超。未依法履行安全生产管理职责，本单位不具备安全生产条件组织从事生产活动导致事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。事故发生后，未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，迟报。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款。

3.梁某礼。根据安全生产法律法规的有关规定，应当追究责任。鉴于其在该起事故中已经死亡，建议免予追究其法律责任。

七、事故防范建议和整改措施

广西贵港昌晖新型建材有限公司“11.30”伤亡事故的发生，暴露了当前港北区辖区部分生产经营单位在落实安全生产主体责任方面存在的严重问题，教训十分深刻。提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）严格落实安全生产主体责任。广西贵港昌晖新型建材有限公司要按照安全生产有关法律和法规的规定设置安全生产管理机构或者配备专（兼）职的安全生产管理人员。依法加强安全生产管理，建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，保障安全生产标准化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）加强 培训力度。广西贵港昌晖新型建材有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规的规定，建立并执行安全生产教育和培训制度，加大对从业人员的 培训力度，培训的内容不能千篇一律，要做到有针对性。根据不同岗位特点进行 培训，确保安全生产教育和培训人员、内容全覆盖。制定合理的工作作息制度，关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

（三）强化安全监管。有关行业主管部门要切实履行安全监管责任，强化安全监管，对广西贵港昌晖新型建材有限公司相关责任人进行约谈，加大安全生产监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，完善安全生产管理制度，及时排查各类事故隐患，严防此类事故的再次发生。