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广西金秀县六定矿业有限公司“6·17”事故调查报告

  来源:金秀瑶族自治县应急管理局 
评论: 更新日期:2025年01月08日

2022年6月17日凌晨3时许,在广西金秀县六定矿业有限公司三角乡六定铜矿详查矿区内一名值守人员在防汛值守巡查时倒在矿井外排渣坪处,被同事发现后报120送往荔浦市人民医院抢救,在送往医院途中已无生命迹象,被宣告死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》等有关法律法规规定,经自治县人民政府批准,6月17日成立了“三角乡六定矿业有限公司‘6·17’事故处置工作领导小组”组织开展事故调查和善后处置。事故处置工作领导小组下设事故调查组,由县政府办、应急局、自然资源局、公安局、卫健局、司法局、总工会及三角乡人民政府、广西新电力投资集团金秀供电有限公司有关人员组成,另邀请县纪委监委全程监督事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、核实和分析研究,查明了事故发生的原因。

调查认定,广西金秀县三角乡六定矿业有限公司事故是一起由于降雨,巡查人员在正常值班防汛巡查时猝死的意外事故。

一、事故发生经过

因降雨气候影响,六定矿业于事故发生前期按监管部门要求停止施工作业,落实汛期防范措施,对积水区域抽排积水,安排人员开展防汛值守巡查。

2022年6月17日凌晨3时许,六定矿业值班人员张XX,未见项目经理彭XX(死者)按时进行巡查,便到厂区查看,发现彭XX(死者)面部朝下扑倒在排渣槽里。张XX立即把彭XX从排渣槽扶到平缓的渣坪上并对其进行心脏复苏施救,然后电话报告公司相关人员拨打120,同时将其送往荔浦市人民医院方向。车辆行驶至荔浦市修仁镇加油站附近与荔浦市人民医院出诊的120救护车相会,经急诊医生对伤者进行检查后告知家属彭XX已无生命体征,宣告死亡。

二、事故现场情况

事故现场位于矿区0号井口堆渣坪正前方,0号井属老井沿用是勘探坑道工程的主要运输通道,现作为排渣主巷道。0号井堆渣坪中间靠左边为斜井轨道提升卷扬机房和出井轨道,右边为排渣槽,事故发生在0号井口外堆渣坪的排渣槽上。排渣槽长约有20米,宽约5米,靠近井口前段部分堆有石渣,为确保安全,矿区在停止坑探工作后在排渣槽后半部停有一台铲车,避免人员进入,事故发生时排渣槽积水约有30-40公分深,靠近卷扬机房旁边墙壁底部处设置有一台潜水泵,用于汛期期间强降雨抽排水,排渣槽入口处采钢墙边悬挂有危险警示告知牌。

三、人员伤亡和财产损失情况

事故造成1人受伤经送医院抢救无效死亡。死者信息略(不适合公开)。

截至2022年7月20日,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,事故造成直接经济损失约150万元人民币,主要为人身伤亡后支出的赔偿金、丧葬费及被扶养人生活费等。

四、事故原因分析

(一)自然气候情况

2022年6月16日08时~17日08时,金秀县大部乡镇出现大雨到暴雨,大部乡镇累计雨量30~80毫米,气象部门发布暴雨黄色预警,按照重大气象灾害(暴雨)应急预案标准,县防汛抗旱指挥部启动金秀县洪涝灾害IV级应急响应。

(二)现场客观条件隐患及其他因素排除

1.排除现场客观条件隐患因素。事故现场排渣槽长约有20米,宽约5米,槽内积水约有30~40公分深,靠近井口前段部分堆有石渣,为确保安全,矿区在停止坑探工作后在排渣槽后半部停有一台铲车,避免人员进入,并悬挂有危险警示告知牌。

2.排除抽水作业漏电因素。

①2022年6月17日3时56分,荔浦市人民医院出诊医生接诊时发现死者全身冰凉,口唇明显紫绀,无自主呼吸,心音消失,颈动脉搏动未触及心电图呈直线。

②2022年6月19日,金秀县公安局对事故死者家属进行调查,确认死者家属已于6月18日按当地风俗将死者进行火化,并提供火化证明,已不具备尸检条件。

③2022年6月24日广西新电力投资集团金秀供电有限公司组织技术人员对事故现场用电设施设备进行检测判断,判定事故现场无漏电点,并非由触电导致事故发生(出具有事故现场调查情况报告)。

综合调查认为,荔浦市人民医院通过科学分析研究,结合接诊时的体征状况,作出初步诊断意见为:入院前死亡(死亡原因待查:电击伤?),结合金秀县电力公司对现场设施设备进行检测判定无漏电点,认定死者非触电死亡;因死者已火化,不再具备尸检条件,无法判定直接致死原因,综合认定彭XX(死者)为意外猝死。

五、事故应急救援处置情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,江苏安久矿山工程有限公司驻六定矿业项目部值班值守人员张XX,未见项目经理彭XX(死者)按时进行巡查,便到厂区查看,发现彭XX(死者)面部朝下扑倒在排渣槽里,第一时间电话通知值班领导谭XX,谭XX立即电话报告矿长钟XX,矿长钟XX随即报告广西金秀县六定矿业有限公司负责人洪XX,六定矿业有限公司负责人洪XX根据事故应急预案一面指导人员抢救,一面将事故上报三角乡人民政府乡长、应急管理局、自然资源局相关人员,同时要求现场人员立即拨打离事发地较近的荔浦市120急救电话并调度矿用应急车辆到达现场将彭XX送往荔浦市人民医院进行救治,其妻子冉XX、外甥刘XX等人陪同伤者前往医院。

6月17日3时56分,在送往医院途中与出诊的120救护车相会后经医生判定已无生命体征,宣告死亡。医生当场询问发生事故有关情况后由随行家属刘XX(死者外甥)按照程序在《120出诊院前急救病历单》上签字。之后,跟随120救护车将死者拉往荔浦市人民医院停尸房,停放好尸体后,医生叫随行人员冉XX(妻子)、刘XX(外甥)到120急救中心了解情况,并向死者家属出具《院前急救护理记录单》。

6月17日凌晨3点30分,县应急管理局接到广西金秀县六定矿业有限公司负责人洪XX电话报告后,即向三角乡人民政府进一步核实情况后并于凌晨4时许向县人民政府分管领导报告并形成书面事故快报报县委办、政府办、市应急局。

6月17日上午7时30分,县公安局三角派出所接到三角乡人民政府乡长通知即刻赶往现场勘查并问询事故发生经过,初步排除该事故为刑事案件。

6月17日县应急管理局对六定矿业有限公司下达停止坑探工作的通知并函告县直相关单位,9时30分许,县应急局会同县公安局、县自然资源局、县总工会、县人社局、三角乡人民政府等单位到事故现场开展现场勘查及应急处置工作。同日下午国家矿山安监局(广西局)、来宾市应急局相关人员赶到金秀县进行事故救援处置指导工作。

6月17日,县人民政府成立“三角乡六定矿业有限公司‘6·17’事故处置工作领导小组”,组织开展事故调查取证和善后处理工作。

6月18日上午,国家矿山安监局(广西局)、来宾市应急局相关人员及金秀县事故调查处置工作领导小组相关人员前往事故现场开展事故调查和应急处置工作,同日下午组织召开事故调查工作汇报会,对下步事故调查及处置工作进行统筹部署。

(二)善后处理情况

事故发生后金秀县六定矿业有限公司立即会同江苏安久矿山工程有限公司广西河池分公司负责人冉XX积极对死者家属开展安抚慰问工作,到荔浦市人民医院安抚家属和协商赔偿事宜。江苏安久矿山工程有限公司广西河池分公司已为彭XX购买安全责任险,双方相互谅解,已达成赔偿事宜,死者家属已按当地习俗将死者进行火化,善后工作已完成,死者家属情绪稳定,未对社会造成负面及不稳定影响。

调查认为,县应急、公安、自然资源、人社、司法、总工会、三角乡人民政府等相关部门贯彻落实上级及县委、县政府决策部署和指示要求,开展应急处置、现场处理措施得当,善后工作有序,在事故应急处置中无次生事故发生、无失职、渎职行为。

六、事故性质

经事故调查认定,该起事故是由于降雨,巡查人员在正常值班防汛巡查时猝死的意外事故。

七、事故教训及防范措施

这是一起由于受降雨影响,巡查人员在正常值班防汛巡查时猝死的意外事故,事故教训深刻惨痛,通过事故教训,举一反三,下一步要加强以下防范措施:

(一)施工单位提高风险防控意识能力,遇有大风、大雨、雷电、冰雹等恶劣天气情况,强化应急值守,抓紧抓实抓细各项工作,堵好工作漏洞。

(二)认真吸取事故教训,加强安全生产宣传教育培训,制定切实可行的 目标,开展有针对性的岗位 培训,把安全生产的责任落实到每个环节、每个岗位、每个职工,实现安全管理无盲区、无缝隙、无死角,切实做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五个到位”。

(三)进一步落实安全生产责任制,强化安全管理,严格执行安全生产的各项规章制度和相关规定,确保安全生产责任制落实到位,切实履行安全生产主体责任,从根本上杜绝安全隐患。

(四)按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”要求,进一步落实党委、政府领导责任和部门监管责任。要按照“谁主管、谁负责”和“谁审批,谁负责”的原则,行业主管部门严把安全生产准入关、安全风险监控关,对发现问题要敢抓、敢管,对查出隐患要狠下心来,紧盯不放,落实整改到位,防止同类事故再次发生。

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