导航： >> 事故案例>> 案例分析>> 中毒窒息>>正文

高新区怡程酒店“6·22”一般中毒事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2024年10月29日
下载地址：点击这里	文件大小： 583.49 KB 共31页	文档格式： WORD	下载点数： 1 点（VIP免费）

全屏查看

内容预览 [文件共31页]

本文件共31页，如需编辑使用，请下载。

注：预览效果可能会出现部分文字乱码（如口口口）、内容显示不全等问题，下载是正常的。

	文件大小：583.49 KB 共31页文件格式：WORD 下载点数：1 点（VIP会员免费）

上一篇：株洲市金利亚环保科技有限公司“7.18”窒…

文本预览

仅提取页面文字内容，供快速阅读使用。

高新区怡程酒店“6•22”
一般中毒事故调查报告

2024年6月22日16时20分左右，衡阳市高新区怡程酒店六楼相邻两客房内发生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失292万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，成立了由市应急管理局、市总工会、市商务局、市卫健委、市公安局、市城管局、市住建局、市资规局、市市场监管局、市消防支队及高新区管委会等单位组成的高新区怡程酒店“6•22”一般中毒事故调查组（简称“事故调查组”），对该事故开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）涉事单位基本情况。
1.衡阳市麗园酒店管理有限公司怡程酒店（以下简称“怡程酒店”）。该单位成立于2020年11月5日，注册地址：衡阳市高新技术产业开发区长丰大道与杨柳路交汇处湾田科技园6号楼，统一社会信用代码91430400MA4RTTY****，注册资本1000万元整，登记机关为衡阳市市场监督管理局，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王**；企业经营范围：服务：足浴服务；酒吧服务（不含演艺娱乐活动）；歌舞娱乐活动；餐饮服务；包装装潢印刷品印刷；特定印刷品印刷；住宅室内装饰装修；建设工程设计；旅游业务；烟草制品零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目；酒店管理；养生保健服务（非医疗）；会议及展览服务；食品销售（仅销售预包装食品）；项目策划与公关服务；广告制作；广告发布；国内贸易代理；广告设计、代理；物业管理；住房租赁；非居住房地租赁；停车场服务；旅游开发项目策划咨询；健身休闲活动；商业综合体管理服务；旅客票务代理；礼仪服务；婚庆礼仪服务等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
该酒店建筑地上7层，地下1层。地下1层设有厨房、洗衣房、车库；地上1层为大厅，大厅外建筑有镂空门廊；地上2-7层为客房，6层设有会议室。酒店工作人员20人，共有客房98间，131张床位。
2.山东帕莱顿锅炉制造有限公司（以下简称“帕莱顿公司”）。该单位为涉事燃气蒸汽发生器的生产厂家，成立于2019年5月23日，注册地址：山东省德州市经济技术开发区袁桥镇东方红路6596号（德州中元创新园股份有限公司院内1号车间第1跨3-5轴），注册资本3187.789万元整，统一社会信用代码91371400MA3PTY****，登记机关为德州经济技术开发区行政审批部，企业类型：其它有限责任公司，法定代表韩*。企业经营范围：节能设备、水处理设备、蒸汽发生器、太阳能设备、空气能设备、机电设备、空调设备、通风管道、通风设备、供暖管道、供暖设备、常压锅炉、暖通设备、环保设备、蒸汽机、锅炉（燃煤锅炉除外）及辅助设备研发、制造、销售、售后服务、租赁；合同能源管理服务；节能环保工程设计、施工（凭有效资质证经营）；货物及技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 
经查，该单位的生产产品由德州高顿节能设备有限公司（以下简称“高顿公司”）负责销售和售后服务，高顿公司和帕莱顿公司平时在一起办公，高顿公司相关工作由帕莱顿公司统筹安排，两单位法人代表均为韩*。帕莱顿公司取得了特种设备生产许可证（编号TS2137E19-****），在册工作人员178人（含高顿公司），建立了安全生产管理机构，配备了安全、生产、技术、销售、质检管理负责人，配备了2名专职安全员及相关技术人员。
（二）事故当事人基本情况。
1.欧**，女，27岁，身份证43040719971009****，涉事酒店入住客人，户籍地：石鼓区石鼓社区中山北路98号龙江明珠529户，在事故中死亡。
2.唐*，男，24岁，身份证43042120000520****，涉事酒店入住客人，户籍地：衡阳县三湖镇全福村仓湾组1号，在事故中死亡。
3.周**，女，53岁，身份证43042219710526****，涉事酒店客房部员工，户籍地：雁峰区雷公塘村民组，在事故中受伤。
（三）涉事建筑（怡程酒店）施工建设基本情况。
该酒店建筑地上7层、地下1层，其中地下1层及地上1-5层于2020年底建设完成，2021年5月1日试营业，在装修时在大厅外增建了镂空门廊。疫情期间，该酒店定为高新区隔离酒店，因当时隔离人员较多，该酒店觉得房间不够用，于2021年底开工加建第6-7层，并于2022年底装修投入使用。酒店建筑最高点28.3米，总建筑面积约为6229.61m2。
经查，该酒店加建的第6-7层（面积1421.51m2）以及一楼增建的镂空门廊（面积115.58m2）未取得合法手续，属违建建筑。市自然资源和规划局对此进行了立案查处，于2024年1月8日并下达了《行政处罚决定书》（衡资规执法罚字﹝2024﹞1号），作出了对加建的第6-7层没收实物和责令该酒店15日内自行拆除一楼增建的镂空门廊的决定。2024年1月12日，市资规局向高新区管委会移交了《非法财物移交书》（衡资规财移字﹝2024﹞1号）和《行政处罚决定书》（衡资规执法罚字﹝2024﹞1号）。高新区管委会接到移交文书后，依照部门职责分工，安排其相关部门分工落实。
（四）事故现场勘察情况。
1.涉事酒店建筑物预留烟道设置情况：建筑东西侧各设置了预留烟道，沿楼梯间从负一楼垂直向上延伸至6楼顶板，未穿过7楼与外界大气联通，烟道外廓平面尺寸约1200×700mm，在地下一层及6层各开设有风口外，其他楼层未开设风口。
2.涉事酒店6楼墙面装修及吊顶遗留孔洞情况：
（1）613房间门套上方留有孔洞。该孔洞大小为长1300*高160 mm的，孔洞顶部为六楼水泥天花板（七楼楼板、未粉刷），孔洞内铺设有中央空调的进水管、回水管，孔洞直接与六楼走廊吊顶层内空间相连通（附图一）。
（2）613与615房间之间通过孔洞联通。613房间的洗澡间与615房间的厕所共用隔墙，房间吊顶层内高度约为160 mm，吊顶层内2房间有长600×高300 mm大小的孔洞联通，孔洞未封堵，615房间的冷热水管及排风管，通过此孔洞经613房间进入房间内部（附图二）。
 
（3）吊顶空隙层与过道墙体顶部孔洞形成风流通道。6楼装修吊顶层与顶板间存有约200mm的吊顶空隙层，由于楼层客房过道侧的墙面顶部留有孔洞，未封堵，涉事的613、615相邻2间客房吊顶层内留有孔洞，相互联通的涉事相邻2间客房、未密封的墙面顶部与吊顶空隙层、楼道预留烟道形成风流通道，预留烟道井内的气体在风压作用下可通过该通道直接进入客房内部（附图三）。
3.涉事设备及其安装基本情况：
（1）设备基本情况：该设备由帕莱顿公司生产，该公司于2022年9月30日出具了《蒸汽发生器出厂合格证》，其中注明该产品名称为贯流舱全预混蒸汽发生器，燃气种类：天然气，设备型号为LSSO.3-1****，设备编号为JGZF220****，制造日期为2022年9月，额定工作压力：1.0MPa，额定工作温度：184℃，额定蒸发量：300KG/h，设计水容积：29L。设备外廓尺寸：高1440㎜ ×宽7500㎜ ×长1350㎜，该设备未列入2014年国务院颁布的《特种设备目录》，不属于特种设备。设备工作原理：蒸汽发生器的内置燃烧器利用天然气加热燃烧将蒸汽发生器内的水加热到一定参数产生蒸汽并对外提供，当蒸汽压力到达额定工作压力时机器自动停机。
经查，涉事燃气蒸汽发生器产品说明书中，第一章的基本注意事项中的第4条要求：“运行中请保持通风，否则可能因为不完全燃烧引起一氧化碳中毒和设备爆炸。运行过程中不要随便触碰设备，否则可能引起触电和烫伤等”。
2024年1月27日，涉事酒店与设备厂家签订了设备《销售合同》，合同编号：湘20240127****。合同在“现场服务”中明确了厂家应提供“非质量问题处理的技术服务”，应提供设备现场安装技术服务。
（2）涉事燃气蒸汽发生器安装情况：
该设备安装在酒店建筑西侧楼梯间负一楼与一楼的歇台处，其所需燃气管道，由负一楼厨房蒸饭柜底部原DN50燃气管道（燃气开户场所）改装接入。2024年2月1-3日，酒店请来了原常宁市氮肥厂退休工人周**，对原有燃气管道进行了改装，拆除了原DN50燃气管道末端的封堵盲板，加装了接头，与新增铺设的管道联接，并延伸安装至负一楼楼梯间歇台，与燃气蒸汽发生器（燃气管道压力为2900pa）连接（附图四）；燃气蒸汽发生器排烟口上方安装有一个燃气检测报警仪探头，设备安装位置的北侧墙上安装了两个小型排风扇（功率40W），排风管引入负一楼室外，截止事发时该风扇未安装电源，未投入使用；该处间歇台东侧为预留烟道，在预留烟道离地面约1930㎜的井壁上，开凿有大小为130×100㎜简易排风口，蒸汽发生器产生的有害气体可通过该排风口进入预留烟道（附图五）；蒸汽发生器外侧加装有密封玻璃推拉门，将设备与楼梯间隔断，形成一封闭的简易设备房，空间尺寸为：长3340×宽1800mm×高2800mm，设备安装位置楼梯间宽度1500mm，玻璃推拉门外缘距楼梯间转弯扶手间距为1280mm。
涉事燃气管道改装和燃气蒸汽发生器安装，于2024年2月3日完成；事故地点密封玻璃推拉门安装，于2024年6月2日完成。
事发当天，涉事燃气蒸汽发生器于13时左右开启，14时左右关停，设备连续运行约1个小时。
经查，涉事燃气蒸汽发生器的燃气管道安装，未向供气企业提出申请和获准同意，属违规改装。该设备安装后，在试运行过程中因燃气管道中气体压力不足，设备经常自动停机，设备运行不正常，涉事酒店向设备厂家提出退货，未经设备厂家同意。
 附图三  一氧化碳（CO）进入房间613、615线路示意图
 
（五）事故当天气象情况。
经调取当地气象资料：2024年6月22日13时至16时，衡阳市高新区天气晴，气温32-34.2度，微风，无降雨，无恶劣天气现象发生，无雷电、大风气象情况。
（六）事故伤亡及直接经济损失情况。
高新区怡程酒店“6•22”一般中毒事故导致2人死亡，1人受伤，直接经济损失292万元。
二、技术检验鉴定情况
（一）事故现场技术模拟检测情况。
事故调查组聘请了湖南安全技术职业学院的专家团队协助调查，为切实查清事故致害因素和事故的经过、直接原因，技术组及专家团队在现场勘查的基础上，在事故现场进行了技术模拟检测。通过模拟事发现场，在涉事燃气蒸汽发生器运行及相邻613、615房间空调开启状态下，检测涉事相邻2房间内有害气体的浓度值的变化情况。模拟检测的结果，有力支持了专家团队之前对事故致害因素和事故经过、直接原因的科学分析。
1.技术模拟检测情况
2024年6月27日下午，技术组及专家团队在涉事酒店疏散室内人群、设置安全警戒，并配齐了专业检测工具设备（检测气体类型：可燃气体、氧气、硫化氢、一氧化碳）。在采取了可靠的安全措施情况下，开展了有序的技术模拟检测工作。
模拟检测前，先恢复事发时的情景状态，即涉事燃气蒸汽发生器安装位置的密封玻璃门处于关闭状态，开启事发时涉事2房间内的空调，关闭615房间的门窗，并打开613房间的门窗（酒店保洁员当时正搞卫生）。
16时15分，人工开启燃气蒸汽发生器，此时蒸汽发生器排烟口上方的燃气报警器立即发出报警，并自动切断燃气管道，设备自动停机。
16时20分，模拟检测人员恢复电磁切断阀，在关闭可燃气体报警装置情况下，再次启动蒸汽发生器，此时没有发生自动停机，设备保持连续开机状态；至16时30分左右，检测涉事房间内一氧化碳浓度很快上升至31 -317ppm，燃气浓度不断上升至1 -4ppm。之后在连接模拟检测的过程中，涉事房间内天然气浓度和一氧化碳浓度不断升高，在连接检测的24分钟内，房间内天然气浓度和一氧化碳浓度分别很快达到了6ppm和1000ppm（检测仪的检测上限值）。
检测过程中，同时对酒店6楼除其他房间进行了检测，检测结果其他房间均为正常。
17时左右，模拟检测过程结束。
2.模拟检测结论：
（1）涉事设备为酒店建筑西侧楼梯间负一楼与一楼的间歇台处的燃气蒸汽发生器，该设备为有害气体产生源；
（2）事故致害因素为一氧化碳和未充分燃烧的天然气（甲烷），其中主要的致害因素为一氧化碳；
（3）致害因素产生的原因，是由于燃气蒸汽发生器工作时，密封玻璃门处于关闭状态，设备运行过程中氧气不足，导致燃气燃烧不充分，从而产生大量一氧化碳和残留甲烷气体；
（4）事发时，燃气蒸汽发生器排烟口上方的燃气报警器处于关闭状态；
（5）致害气体进入涉事房间的路线如下图所示：

附图六  致害气体流经路线图
（二）伤亡人员伤情、死亡鉴定情况。
1.血液检验情况：
南华大学附属第二医院给出了事故当事人周**、唐*的急诊血液化验报告。其中编号为2406220****的报告结果：被鉴定人周**血液中一氧化碳含量64.3医学单位；编号为2406220****的报告结果：被鉴定人唐*血液中一氧化碳含量48.0医学单位。
事故当事人欧**因第一时间死亡并运走，未送医院诊治，未作血液检验。
2.死亡鉴定（证明）情况：
（1）2024年6月22日，南华大学附属第二医院给出的唐*死亡证明书（编号：9999999992024****）中提出了以下诊断：
a.直接死亡原因：呼吸心跳停止；
b.引起呼吸心跳停止的原因：一氧化碳中毒。
（2）2024年7月1日，衡阳市公安局高新分局刑侦大队给出的欧**《死亡证明书》提出以下结论：
死亡原因：一氧化碳中毒。
三、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过。
2024年6月22日凌晨2时左右，唐*、欧**二人同时入住涉事宾馆615客房，后于12时59分至13时10分先后三次开门接收外卖（饭菜、奶茶等）。13时左右，宾馆为供应洗衣房使用蒸汽，启动了安装在负一楼与一楼的歇台处的燃气蒸汽发生器，设备运行过程中该处的密封玻璃推拉门关闭，造成门内氧气不足，致使燃气蒸汽发生器运行中燃气不完全燃烧，产生了大量的一氧化碳气体，有害气体通过事先开凿的孔洞进入预留烟道，并沿预留烟道、预留烟道6楼风口、6楼吊顶间隙层及客房过道侧墙面顶部孔洞所形成的风流通道进入613及与之相邻的615客房。
当日中午12时40分许，客户保洁员周**进入613房清理房间，并按规定打开房门和窗户，于13时38分将已用布草放置于保洁车上，后未见其走出房间。14时37分，宾馆管理人员发现其晕厥在床，怀疑其突发疾病，便立即打120电话及时送至医院抢救。
因615房客人超过规定退房时间，酒店前台在此前电话一直无人接听的情况下，又先后三次敲门提醒，均无反应，最后打开房门，发现其二人均异常晕厥在床，随后立即呼叫120救援。医护人员于16时29分到达现场，经诊断其二人均已无生命特征，其中欧**瞳孔已放散，确定已死亡；唐*瞳孔尚未完全放散，便立即送医院抢救，但因救治无效死亡。经医学检测，晕厥人员的血液中含有大量一氧化碳成分，事故致害因素系为一氧化碳中毒。目前伤者周**已出院。
（二）事故应急救援及事故报告情况。
2024年6月22日14时37分，酒店管理人员在巡查中发现周**在613房间异常晕厥后，怀疑其突发疾病，酒店工作人员拨打了120急救电话，随后积极组织采取现场紧急抢救措施。
14时50分左右，120急救医护人员赶到现场，在对周**采取紧急抢救措施后，立即送其至医院救治。
16时19分，酒店人员打开615房间发现室内二人异常晕厥在床后，立即呼叫120救援；16时29分许，医护人员赶到615房间，经诊断其二人均已无生命特征，其中女性瞳孔已放散，确定已死亡，而男性瞳孔未完全放散，便立即送往医院抢救。
16时30分左右，在不清楚事故真正原因的情况下，因担心涉嫌刑事案件，酒店负责人王**安排前台工作人员拨打了110报警电话，报告了高新区长丰派出所。
19时左右，长丰派出所向高新区应急维稳事务中心主任肖*通报了情况。接到情况通报后，肖*及时向高新区相关领导及市应急管理局相关领导报告了情况，并立即赶赴事故现场。
19时30分左右，市应急管理局及高新区相关领导赶到了事故现场，积极组织开展事故相关处置工作。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
涉事酒店私自改装燃气管道，将燃气蒸汽发生器安装于楼梯歇台处，违规将消防设施预留烟道改为排烟井[1]，燃气蒸汽发生器产生的有害气体排入预留烟道，且预留烟道被6楼顶板阻断、涉事6楼房间墙面顶部孔洞未封堵，导致有害气体经楼道预留烟道、6楼吊顶空隙层、房间墙面顶部孔洞直接进入房间，导致房间内人员中毒死亡或受伤。
（二）间接原因。
1.怡程酒店安全管理主体责任落实不到位。
（1）安全意识淡薄，安全隐患突出。未报经燃气经营企业同意私自改装燃气管道[2]；随意关闭燃气蒸汽发生器位置的燃气报警器，当此处燃气浓度超标时，未能及时发出报警、切断燃气
-------------
[1]《中华人民共和国消防法》第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材...不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道。
-------------
管道和实现设备自动停机；违反消防安全有关规定，擅自占用消防疏散通道安装燃气蒸汽发生器；6层楼道两侧隔墙及各房间之间的墙体属防火隔墙，未按要求封堵严实；该酒店在6楼装修时，在楼道靠涉事房间一侧的隔墙及涉事两个房间之间的隔墙均留有孔洞，墙体有管线通过位置未采取封堵措施，违反关于防火隔墙应当严格封堵的安全规定[3]，致使有害气体通过孔洞进入房间。
（2）违规加建存在安全隐患，未严格落实相关部门的行政处罚决定。加建的第6层顶板将原楼道预留烟道阻断，导致有害气体从预留烟道直接进入6楼走廊及吊顶层，并经墙体孔洞进入房间，最终发生事故。2024年1月8日，市自然资源和规划局对该酒店依法进行了立案查处，下达了《行政处罚决定书》（衡资规执法罚字﹝2024﹞1号），作出了对加建的第6、7层没收实物、责令十五日内自行拆除一楼新增门廊的决定；2024年6月14日，高新城管执法大队向该酒店下达了《行政决定履行催告书》，责令十五日内自行拆除一楼新增门廊。截止事发时，以上行政决定未得到落实。
（3）安全管理不到位，安全制度不健全。未建立健全安全
-------------
[2]燃气管理条例（国务院令第583号）第二十八条：燃气用户及相关单位和个人不得有下列行为：（四）擅自安装、改装、拆除户内燃气设施和燃气计量装置。
[3]建筑防火通用规范（GB55037-2022）
第6.2.1条：防火隔墙应从楼地面基层隔断至梁、楼板或屋面板的底面基层...
第6.2.2条：住宅分户墙、住宅单元之间的墙体、防火隔墙与建筑外墙、楼板、屋顶相交处，应采取防止火灾蔓延至另一侧的防火封堵措施。
第6.3.4条：电气线路和各类管道穿过防火墙、防火隔墙、竖井井壁、建筑变形缝处和楼板处的孔隙应采取防火封堵措施。
-------------
管理机构和相关安全管理制度、未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案、未按要求认真组织开展安全隐患排查治理，对加建的第6层顶板阻断预留烟道、6楼房间隔墙孔洞未封堵等安全隐患未及时排查和整改。
2.帕莱顿公司售后服务职责履行不到位。
（1）未按要求派专人负责安装设备[4]。涉事酒店燃气蒸汽发生器安装时，该单位只安排人员通过手机视频指导安装，未派专人到安装现场，安排的视频指导安装人员，在未能全面掌握安装位置及燃气管道铺设是否符合相关安全要求的情况下，指导酒店在疏散通道内的设备安装工作。
（2）指导设备安装执行相关安全要求不严。涉事燃气蒸汽发生器安装前，售后人员到实地考察安装地点，未严格制止在疏散通道内安装设备，只要求如果安装在疏散通道内，就必须保持通风；涉事燃气蒸汽发生器产品说明书中，载有该设备可能因为不完全燃烧引起一氧化碳中毒和设备爆炸、可能引起触电和烫伤等安全提示，售后指导安装人员未重视该安全提示，仍指导酒店将设备安装在疏散通道内；事发前，涉事酒店向该单位提出退货要求，未得到同意，致使涉事设备继续使用。
（三）事故性质。
调查认定，高新区怡程酒店“6•22”一般中毒事故是一起
-------------------
[4]燃气管理条例（国务院令第583号）第三十二条：燃气燃烧器具生产单位、销售单位应当设立或者委托设立售后服务站点，配备经考核合格的燃气燃烧器具安装、维修人员，负责售后的安装、维修服务。燃气燃烧器具的安装、维修，应当符合国家有关标准。
-------------------
因私自改装和违规使用燃气、违规安装和使用燃气设备导致的生产安全责任事故。
五、相关单位（部门）存在的主要问题
（一）高新区经济合作局。该单位是辖区酒店宾馆的行业管理部门，对辖区酒店宾馆负有督促指导其贯彻执行安全生产法律法规、加强安全管理、落实安全防范措施的工作职责[5]。该单位督促涉事酒店贯彻执行安全生产法律法规、加强安全管理、落实安全防范措施不到位，未及时督促酒店建立健全安全管理机构和开展安全隐患排查治理；在日常安全管理中，工作不严不细，未采取有效措施严格防范涉事酒店违规安装燃气蒸汽发生器的行为。
（二）市资规局高新分局（以下简称高新区资规分局）。该单位负有配合上级部门做好与安全生产规划衔接工作，落实安全生产相关要求和严格实施国土空间用途管制的职责[6]。处置涉事酒店第6-7层违建建筑不到位，市自然资源和规划局移交《非法财物移交书》（衡资规财移字﹝2024﹞1号）后，对第6-7层采取查封等相关处置措施不力，未有效制止违建建筑违规经营使用。
（三）高新区城管执法大队。该单位是辖区燃气安全监管的
-------------------
[5]高新区安委员会关于印发《衡阳高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》的通知（衡高安委发〔2022〕6号）第八条：经济合作局工作职责（一）督促指导商贸、流通企业贯彻执行安全生产法律法规，加强安全管理，落实安全防范措施;配合有关部门做好商贸服务业安全监管工作。
[6]高新区安委员会关于印发《衡阳高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》的通知（衡高安委发〔2022〕6号）第十七：市自规局高新分局工作职责（一）负责配合上级部门组织编制实施国土空间规划和相关专项规划，做好与安全生产规划衔接工作，落实安全生产相关要求...依据国土空间规划，严格实施国土空间用途管制。
-------------------
业务主管部门，且负有依法查处辖区乱搭乱建非法违法行为的职责[7]。组织开展辖区燃气安全隐患排查不到位，未采取有效措施防范涉事酒店私自改装燃气管道的行为；虽然高新区燃安委对辖区燃气安全隐患排查职责按照行业部门进行了分工，但该单位未严格履行主管部门督促检查职责，存在“一分了之”的现象，督促各相关部门加强燃气安全管理不力；针对涉事酒店违建行为，市资规局对酒店下达了《行政处罚决定书》，并移交高新区管委会处理。高新区依照部门职责，将相关工作的落实进行了分工，但该单位未及时督促酒店严格执行相关执法决定。
（四）高岭办事处。该单位对涉事酒店负有落实安全生产属地管理、加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查的职责[8]。未严格履行属地燃气安全管理职责，督促涉事酒店严格落实安全管理主体责任不到位；该单位城管中队组织开展辖区燃气安全隐患排查不力，2024年3月29日，该单位对涉事酒店开展了燃气安全检查，未采取有效措施严格防范涉事酒店违规安装燃气蒸汽发生器的行为。
（五）衡阳市天然气有限责任公司。该单位负有指导燃气用户安全用气、对燃气设施定期进行安全检查和及时发现、消除燃
-------------------
[7]高新区安委员会关于印发《衡阳高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》的通知（衡高安委发〔2022〕6号）第十四条：城市管理综合执法大队工作职责
（一）依法开展城市管理、城乡治理等所辖行业的安全行政执法工作。依法查处乱搭乱建、乱摆乱放、非法采砂等非法违法行为，开展“两违”整治，推进城乡治理标准化和文明创建，营造安全环境。（三）负责区本级管辖范围内城镇燃气、城市供排水管网运行及水质安全等安全管理工作。配合有关部门加强对地下管线建设管理和综合管理的指导和监督检查。
-------------------
气安全事故隐患的职责[9]。组织开展燃气安全隐患排查流于形式，履行燃气经营安全管理职责不到位；2024年2月6日、4月23日，该单位人员先后对涉事酒店开展了燃气安全专项检查，未排查涉事酒店在地下层厨房私自改装燃气管道的安全隐患，未及时发现和制止酒店私自改装管道和违规使用燃气的行为。
六、事故责任划分及处理建议
（一）建议予以行政处罚人员（3人）。
1.王**，男，52岁，群众，怡程酒店法定代表人。未严格履行企业主要负责人安全管理职责，未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；违规组织改装燃气管道和在疏散通道内安装燃气设备；楼层加层未依法办理报建手续，未严格落实相关职能部门查违拆违的行政执法决定。对事故的发生负有直接责任，建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其予以行政处罚。
2.周**，男，66岁，群众，涉事酒店聘请的私自改装燃气
-------------------
[8]《衡阳高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（衡高安委发〔2022〕6号）第二十五条：街道办事处工作职责（...高岭办事处）（一）建立健全“一岗双责、党政同责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全生产属地管理职责，加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，并配合相关部门开展检查处理等监督管理工作。（二）贯彻落实“五全一常态”机制，编制和完善安全监管执法计划并组织实施;组织协调安全生产检查以及专项督查、专项整治等工作;组织协调开展安全隐患排查整治，督促落实问题隐患整改措施和风险隐患管控措施，或将有关重大隐患问题移交或告知相关主管部门查处、处置。
[9]燃气管理条例（国务院令第583号）第十七条：燃气经营者应当向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气，指导燃气用户安全用气、节约用气，并对燃气设施定期进行安全检查。第四十一条：燃气经营者应当建立健全燃气安全评估和风险
，发现燃气安全事故隐患的，应当及时采取措施消除隐患。
-------------------
管道作业人员，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）要求，私自改装燃气管道。对事故的发生负有直接责任，建议由市城管局依据《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第五十一条，依法对其予以行政处罚。
3.王*，男，51岁，群众，高顿公司售后经理，负责燃气蒸汽发生器等产品的售后安装、调试等工作。设备安装时，未派专人到安装现场，安排的视频指导安装人员未重视涉事设备产品说明书关于该设备可能导致事故的安全提示，盲目指导酒店将设备安装在疏散通道内，燃气设备安装不符合国家有关标准和要求。对违规指导安装涉事设备负有直接责任，建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其予以行政处罚。
（二）建议企业内部处理的人员（2人）。
1.欧阳**，男，38岁，中共党员，市天然气公司用气保障部副部长，负责市区商业用户（含餐饮、酒店等）燃气使用安全管理工作。对未严格组织排查燃气安全隐患、履行燃气使用安全管理职责不到位负有重要领导责任。建议由市天然气公司依据企业内部相关规定对其进行处理。
2.颜**，男，54岁，群众，市天然气公司安检员。燃气使用安全监督检查履职不到位，2024年2月6日、4月23日先后2次对涉事酒店进行燃气使用专项安全检查，未发现该酒店存在私自改装燃气管道的行为，对专项安全检查工作不细不实负有直接责任。建议由市天然气公司依据企业内部相关规定对其进行处理。
（三）建议给予行政处罚的单位（1个）。
衡阳市麗园酒店管理有限公司（怡程酒店）。安全管理主体责任落实不到位，违规使用燃气设备设施，私自改装燃气管道和改变楼道预留烟道用途、占用消防疏散通道安装设备；加建楼层违法建设、未严格执行相关监管部门提出的停用和拆除违法建筑的执法决定；酒店经营安全管理不到位，未建立健全安全管理机构、未建立相关安全管理制度、未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案、未按要求组织开展安全隐患排查治理。对事故的发生负有责任，建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，依法对其予以行政处罚。
（四）建议予以追责问责的人员（3人）。
1.苏**，男，35岁，中共党员，高新区经济合作局商务商贸管理科科员，具体负责涉事酒店区域的安全监管工作。事发前于2024年4月8日，参加对涉事酒店的安全检查，未采取有效措施严格防范涉事酒店违规安装燃气蒸汽发生器的行为。对未认真履行行业安全监管职责，督促涉事酒店加强安全管理、落实安全防范措施不到位负有直接责任，建议由高新区纪检监察工委依纪依法对其予以追责。
2.李*，男，34岁，群众，高新区城管执法大队行政审批及安全生产办公室副中队长（主持中队全面工作），主管辖区瓶装燃气、管道燃气安全监管工作。高新区城镇燃气安全生产专业委员会下发对辖区燃气安全隐患排查职责分工后，未严格履行主管部门督促检查职责，督促各相关部门加强燃气安全管理不力。对组织开展辖区燃气使用安全隐患排查不到位，未采取有效措施严格防范涉事酒店私自改装燃气管道的行为负有直接责任，建议由高新区纪检监察工委依纪依法对其予以追责。
3.罗*，男，38岁，中共党员，高新区资规分局副局长，主管辖区土地利用开发、土地经营和批后监管。高新区管委会接到《非法财物移交书》（衡资规财移字﹝2024﹞1号）后，于2024年1月15日签署的《公文处理笺》（收文号第32号），明确了由高新区资规分局落实涉事酒店第6-7层违建建筑的处置工作。罗*安排工作人员到高新区国有资产经营管理中心进行了办理，但当该工作人员将办理工作未完成相关情况向其汇报后，未进一步采取有效处置措施，对未有效制止违建建筑违规经营使用负有主要领导责任，建议由高新区纪检监察工委依纪依法对其予以追责。
（五）建议予以组织处理的人员（3人）。
1.刘*，男，55岁，中共党员，高新区经济合作局商务商贸管理科科长，行业管理职责履行不到位，对未认真履行行业安全管理职责，督促涉事酒店加强安全管理、落实安全防范措施不到位负有重要领导责任。建议由高新区党工委对其进行提醒谈话。
2.李**，男，50岁，中共党员，高新区城管执法大队纪检员兼副大队长，分管安全生产、行政执法等工作。组织开展辖区燃气使用安全隐患排查不到位，对组织开展辖区燃气使用安全隐患排查不到位，未采取有效措施严格防范涉事酒店私自改装燃气管道的行为负有重要领导责任。建议由高新区党工委对其进行提醒谈话。
3.李*，男，32岁，群众，高新区高岭办事处城管建设中队长，负责辖区燃气使用安全管理工作。2024年3月29日，配合高新城管大队对涉事酒店开展了燃气安全检查，属地燃气安全管理不到位，对未严格督促涉事酒店切实落实安全管理主体责任、未采取有效措施严格防范涉事酒店违规安装燃气蒸汽发生器的行为负有重要领导责任，建议由高岭办事处党工委对其进行提醒谈话。
（六）建议移交进一步调查处理的事项。
针对涉事酒店违规加建楼层暴露出的相关问题，建议移交高新区管委会进一步组织调查，依法依规查清查实、严肃处理。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，完善措施，切实加强安全生产管理，有效防范生产安全事故，提出如下事故防范及整改措施建议：
（一）怡程酒店要全面落实安全管理主体责任。
一是要严格遵守相关安全生产法律法规要求，依法开展生产经营活动，杜绝私自改装燃气管道、占用疏散通道安装设备等违规作业。严格落实相关职能部门查违拆违的监管执法决定，立即拆除私自改装的燃气管道和违规安装的设备、封堵楼道送井开凿的孔洞，恢复消防设施原貌。
二是依法建立健全本单位安全生产规章制度，设置安全生产管理机构，配齐安全管理人员，加强从业人员的安全培训，提高员工的安全意识，组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。
三是切实加强单位安全管理，按要求建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，制定并实施安全隐患排查制度，全面开展燃气使用安全大检查，及时排查和整改各类安全隐患。
四是针对酒店建筑结构、布局的安全状况以及室内外设备设施安装的安全情况等方面，委托有资质的第三方开展安全检测评估，发现问题及时处理，确保建筑结构、布局及室内外设备设施安装符合相关安全规定，严防类似事故的发生。
（二）帕莱顿公司要切实加强售后服务的督促管理。
一是要加强员工的教育培训，组织开展相关法律法规的学习，提高员工依法施工作业的素养，增强员工作业的安全意识。
二是要进一步建立完善售后服务站点，配备经考核合格的燃气燃烧器具安装、维修人员，出售的设备要配备专人负责现场的安装、调试和维修。
三是设备售后服务人员要严格遵守相关法规和技术规范，熟练掌握设备安全性能和安装要求，设备安装、维修要符合国家有关标准，杜绝违规安装行为。
（三）市天然气有限责任公司要加强燃气隐患排查。
一要建立健全并严格执行燃气安全管理制度，认真开展燃气设施定期安全检查，及时发现和消除燃气安全事故隐患，切实杜绝违规改装燃气管道的行为。
二要进一步完善燃气安全管理机构，配齐配强燃气安全管理力量，加强燃气安全管理人员培训，增强燃气安全管理人员的业务素质和管理能力。
三要加强对燃气用户的
和专业指导，增强用户燃气使用的安全意识，防范类似事故的发生。
（四）属地相关职能部门要切实加强安全监督管理。
今年以来，高新区安全生产责任事故时有发生，充分暴露了相关职能部门不严格履职、督促检查不到位和事故发生单位安全生产主体责任落实不到位、教育培训不到位、隐患排查治理不到位、安全经费投入不到位、员工安全意识淡薄和无证作业等相关问题。高新区要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”的理念，深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行好守土有责、守土尽责的属地管理责任。
一要全面深入分析安全形势，精准研判安全风险，认真开展安全生产督导检查，扎实开展安全隐患大排查、安全问题大整治、安全责任大落实行动，全面提升本质安全水平，筑牢安全生产防线，坚决防范遏制各类安全生产事故的发生。
二要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求，按照职责分工，对辖区内的企业认真组织开展安全隐患排查，发现问题，立即督促整改，做到底数清、情况明、措施实；切实督促企业严格履行安全生产主体责任，改善安全生产环境，提升安全生产管理能力和作业人员安全素质，坚持依法施工、按章作业，严防事故的发生。
三要切实增强打非治违工作的主动性、积极性，强化“打非治违”守住安全生产基本盘；要建立健全部门联合执法机制，全方位、全覆盖开展“打非治违”行动，对发生违法违规行为的企业，坚决做到发现一起、查处一起；要紧紧盯住道路交通、建筑施工、城镇燃气等重点领域，强化宣传教育和监督检查，不断夯实安全生产基础，为辖区实现高质量发展提供坚实的安全保障。
相关单位接到事故调查报告及批复2个月内，将有关责任人员处理、事故防范整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。

附件：1.事故伤亡人员基本情况表
2.事故直接经济损失表

高新区怡程酒店“6•22”
一般中毒事故调查组
（衡阳市应急管理局代公章）
2024年8月8日

附件1

高新区怡程酒店“6•22”一般中毒事故
伤亡人员基本情况表
姓 名	身份证号	年龄	性别	文化
程度	工种
（身份）	家庭住址	伤亡情况
欧**	43040719971009****	27岁	女	本科	酒店
顾客	石鼓区石鼓社区中山北路98号龙江明珠529户	死亡
唐*	43042120000520****	24岁	男	大专	酒店
顾客	衡阳县三湖镇全福村仓湾组1号	死亡
周**	43042219710526****	53岁	女	初中	酒店
保洁员	雁峰区岳屏镇雷公塘村民组	受伤

附件2

高新区怡程酒店“6•22”一般中毒事故
直接经济损失表
序号	项目名称	费用（万元）	备 注
1	一次性死亡补助	262	
2	丧葬费	20	
3	医疗费用	10	
4	抚恤费	/	
5	歇工工资	/	
6	固定财产损失	/	
合    计	292

网友评论 more

中毒窒息最新内容

10-29