2020年5月9日凌晨3时40分许，广西灌阳县华兴冶炼有限公司1号矿热炉突然发生喷火，造成正在作业的1人灼伤；2020年6月4日20时许，伤者在中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院治疗无效死亡。直接经济损失约178.05万元。

一、事故单位概况

广西灌阳县华兴冶炼有限公司位于灌阳县文市镇冶炼园C园区，占地约90亩。该公司始建于2010年，有2台3600kVA矿热电炉装机，其中第一台于2009年建设，第二台于2011年建设，项目总投资6000万元，硅锰年产约7万吨，年产值约4亿元。公司法人代表徐建兵，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为硅铁、锰铁、锰矿、富锰渣、焦炭购销。注册资本壹亿圆整，营业期限:2010年08月06日至2020年08月08日，统一社会信用代码91450327559430335N。公司设有安全生产科、财务室、人力室、后勤保障部、销售部、化验室、综合管理科、设备维修部和门卫室等部门。

项目相关批文情况：广西壮族自治区环境保护厅《关于广西灌阳县华兴冶炼有限公司1×12500千伏安硅锰合金生产线建设项目环境影响报告书的批复》（桂环管字〔2009〕297号）、广西壮族自治区环境保护厅《关于广西灌阳县华兴冶炼有限公司1×12500千伏安硅锰合金生产线建设项目竣工环境保护验收申请的批复》（桂环验〔2012〕8号）、广西壮族自治区环境保护厅《关于广西灌阳县华兴冶炼有限公司12500千伏安铁合金矿热炉扩建项目竣工环境保护验收申请的批复》（桂环验〔2013〕137号）。该项目由灌阳县发改局立项、备案，登记备案号分别为（灌发改登字【2009】7号、灌发改登字【2011】26号）。广西壮族自治区发改委、冶炼专家及广西壮族自治区环保局先后两次对该公司矿热电炉装机容量为12500kVA的项目进行了检查验收，并批准该公司分别准入第五批、第六批冶炼行业。灌阳县国土资源局同意广西灌阳县华兴冶炼有限公司土地登记发证。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2020年5月9日凌晨3时许，该公司1号12500KVA矿热炉炉前丙班按规定放料入炉，放完料后，炉面操作人员蒋某某进入推料作业。3时42分许，蒋某某在对B相（2#）电极推料时突然塌料冲火，大量炽热炉料从小门冲出，导致蒋某某被烧伤，配电员文某某紧急停电。

（二）事故救援

事发后，受伤人员蒋某某由于伤势较重，该企业经总经理徐建兵同意后，安排本单位车辆第一时间将伤者蒋某某送至中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院进行抢救。接到事故报告后，灌阳县委、县政府领导高度重视，迅速启动应急救援预案，组织安排县应急局、工信局、文市镇政府等单位第一时间赶到事故现场处置有关工作，同时成立“5·9”事故调查领导小组。

三、事故造成的人员伤亡及善后处理情况

事故共造成1人伤亡。死者蒋某某，男，49岁，身份证号：45232719****0815，户籍住址：广西灌阳县文市镇同仁村宅首屯***号。入院诊断为特重度烧伤，重度吸入性损伤，低血容量性休克，阴茎烧伤，尿道口狭窄。2020年6月4日20时许，伤者因大面积烧伤深度烧伤，创面溶痂，机体抵抗力低下，出现烧伤创面脓毒症，凝血功能异常，术后出现DIC，手术区创面渗血不止，最终因休克无法纠正死亡。

事故发生后，广西灌阳县华兴冶炼有限公司主动沟通协调，积极抢救伤者至因休克无法纠正死亡。伤者死亡后，已于2020年6月5日与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿91.8万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

炉内冶炼过程，B相电极周围炉料棚料，电极下端空烧，形成空壳，炉内炉气积聚。在推料时破坏空壳，突然塌料喷爆，积热炉料冲出是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

广西灌阳县华兴冶炼有限公司未落实安全生产主体责任，未落实安全培训规定，未落实危险源辨识管理规定是事故发生的重要原因。

未经安全生产教育和培训合格的炉面作业人员蒋某某，不清楚岗位操作规程、安全管理制度，也不清楚炉面作业存在的安全风险和事故防范处置是事故发生的次要原因。

（三）事故性质

经调查认定：广西灌阳县华兴冶炼有限公司矿热炉5·9事故是企业安全管理存在缺陷，安排未经过企业规范性教育、培训、考核合格人员上岗作业；对事故发生前出现的异常现象，作业人员无法作出准确的判断和处置措施，仍然按平常工作程序操作。空壳破坏，突然塌料喷爆致使作业人员受伤的事故，属于一般生产安全责任事故。

五、对事故单位和有关责任人的处理建议

广西灌阳县华兴冶炼有限公司是该事故的主体责任单位。未按规定组织实施本单位安全生产教育和培训，未组织开展本单位危险源辨识和告知，未针对性组织实施本单位的生产安全事故应急救援演练，未及时消除生产安全事故隐患。建议由灌阳县应急管理部门依法对其和法人代表给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

广西灌阳县华兴冶炼有限公司矿热炉“5·9”喷火致人受伤一般事故给人民群众生命财产带来了损失，该事故发生在全县“两会”召开期间前夕，造成了一定的社会负面影响，教训深刻，为认真吸取事故教训，举一反三，全面排查，采取有效的防范措施，防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）认真吸取事故教训。广西灌阳县华兴冶炼有限公司要认真吸取教训，严格落实安全生产主体责任，尤其是公司各类管理和技术人员，要针对本次事故暴露出的问题，举一反三，全面开展隐患排查和危险源辨识工作，认真查找存在的事故隐患，防止类似事故的再次发生。

（二）强化安全培训教育。广西灌阳县华兴冶炼有限公司要有针对性、经常性开展安全培训教育工作，提高各岗位操作人员的操作水平和安全意识，特别是要针对新员工业务操作不熟练、现场经验不足、安全意识不强，有针对性地做好 培训和指导工作。要严把三级 培训关口，严格落实 培训制度，不断提高从业人员的业务技能和安全意识。

（三）强化行业安全管理。灌阳县冶金行业主管部门和文市镇人民政府要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“安全生产属地管理”和“党政同责、一岗双责”的要求，强化“属地监管”和“行业监管”责任落实，要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，立即对所管辖企业组织开展一次拉网式的安全生产专项检查，重点检查企业落实安全生产主体责任，杜绝类似事故再次发生。

其他各乡镇、各部门和单位也要深刻吸取广西灌阳县华兴冶炼有限公司发生的灼伤事故的教训，举一反三，深入分析本辖区、行业领域的安全工作，查找薄弱环节，采取有效措施，切实解决影响生产的安全工作软肋和瓶颈。各相关部门要按照“强监管、严执法”的要求，深入开展落实企业安全生产主体责任和重点领域安全专项整治工作，严厉开展“打非治违”，排查和治理事故隐患，坚决防范各类生产安全事故发生。