2023年5月23日上午8时30分许，贵港市思悦木业有限公司发生一起蒸汽灼烫事故，造成一名工人死亡。依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，并根据港南区人民政府办公室《关于成立贵港市思悦木业有限公司“5·23”事故调查组的通知》要求（以下简称“5·23”事故），由区应急局、贵港市公安局港南分局、区工信局、区人社局、区总工会、江南街道办事处、横岭派出所等部门和单位抽调人员组成了调查组。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，调查工作坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展对“5·23”事故进行调查。经过事故现场勘察、取证、核实等工作，查明事故发生的原因，现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

贵港市思悦木业有限公司（以下简称思悦木业）成立于2020年4月23日，2021年5月投产。注册地址：贵港市港南区贵港市产业园（江南园），法定代表人：陈烈（身份证号：45XXXXXXXXXXXXXX57），统一社会信用代码：91450803MA5PE9KY5W，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），股东2人，为陈烈、姚XX；所属行业为制造业；经营范围：木材加工、人造板制造、人造板销售、家具制造、家具销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；产能7000张/日，11万方/年。厂房为租用的，租赁期为2020年至2035年，租期15年，出租方业主是千森木业老板李XX（联系电话：152XXXXXX70），租用面积占地一万八千平方米左右，其中生产车间一万平方米左右，公司有员工230人左右，其中管理人员40人左右，叉车工8名，有证8人，目前无锅炉工。生产车间内有热压机14台，热压贴面机4台，冷压机14台，叉车13台，有砂光机2台，装有火花探测器2套，有4-6吨蒸汽锅炉1台，正在安装，未投入使用。

（二）死者的基本情况

谢XX，男，41岁，系贵港市港南区XX镇XX村XX屋屯人，身份证号码45XXXXXXXXXXXXXX57，2020年到思悦木业工作，主要负责机修工作，谢XX无焊工作业证、无高空作业证，于 2023年5月23日在思悦木业生产车间维修蒸汽管道时被高温蒸汽灼烫从高处坠落受伤并送往贵港市人民医院住院抢救医治，于6月10日救治无效死亡。贵港市人民医院开具的《居民死亡医学证明（推断）书》表明谢XX的死亡主要原因为：大面积烧伤、脓毒血症、多器官功能衰竭。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生时间：2023年5月23日8时30分左右。

（二）事故发生地点：思悦木业生产车间内。

（三）事故发生现场：思悦木业压面车间13号压面机。

事故发生及救援情况：思悦木业压面车间13号压面机5月22日晚发生漏水，23日上午8：30左右进行维修。思悦木业使用的蒸汽由广西宏鑫能源科技股份有限公司提供，蒸汽的压力为0.5MPa（5公斤）。漏水的地方为蒸汽管和油罐的结合部位，漏水的主要原因是蒸汽管道开裂，裂口约0.5厘米，此裂口位于压机顶部，距离地面约3.5米高。修补裂口是用电焊把开裂部分进行焊接，维修时，机修工谢国锡在压面机顶部用电焊机焊接裂口，维修班长田XX（身份证号：53XXXXXXXXXXXXXX13）在升降台旁边指挥，厂长王XX（身份证号：43XXXXXXXXXXXXXX38）在压面机通道旁边监督他们维修。谢XX工作10分钟左右，没把裂口补好，蒸汽突然从裂口喷出，谢XX被高温高压蒸汽灼伤并从3.5米高的压机顶部跌落到压机的升降平台。事故发生后，谢XX脸色发青，大声叫痛，负责后勤工作的高XX（手机号码：18XXXXXX27）打了120，因等不及救护车，安排用厂车把谢XX直接送市人民医院进行抢救。伤者谢XX从5月23日起一直在重症室抢救治疗，生命垂危，于6月10日因抢救无效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

谢XX违章操作，未佩戴安全带进行高空作业，没有特种作业资格证进行电焊作业，维修高压蒸汽管道未按操作规程作业，只关闭进气阀未打开排气阀，维修时蒸汽管道里的蒸汽依然维持高压高温状态，因电焊出现焊洞致使高压高温蒸汽喷出导致其灼伤并从高空坠落，这是造成此起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

思悦木业法定代表人陈烈，没有认真履行单位主要负责人安全生产工作职责：一是未健全和落实本单位全员安全生产责任制；二是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按规定开展安全生产教育培训，未对从业人员进行教育培训和考核，导致从业人员安全意识淡薄；四是未按规定设置安全生产管理机构或者配备有专职安全生产管理人员，对维修施工方案、安全措施审查不严，疏于现场安全管理，未能及时制止违章作业和不安全作业行为。

（事故示意图）

四、事故性质

经过事故调查取证、核实，调查组一致认为，“5·23”事故的发生是由于思悦木业公司安全生产管理不到位，未严格落实岗位安全责任，公司安全生产教育培训不到位，当事人违章操作造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）维修工谢XX违章操作，没有高空作业证而进行高空作业且未采取高空作业防护措施，没有特种作业资格证而进行电焊动火作业，维修高压蒸汽管道未按操作规程操作，只关闭进气阀未打开排气阀，导致维修蒸汽管道里的蒸汽依然维持高压高温状态，致使他作业时被灼伤并坠落，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，导致发生生产安全事故。其本人对该起事故的发生负有责任，鉴于其在该起事故中已经死亡，建议港南区应急管理局对其免予行政处罚。

（二）思悦木业及其法定代表人陈烈未落实以下安全生产主体责任：一是未健全和落实本单位全员安全生产责任制；二是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；四是未按规定设置安全生产管理机构或者配备有专职安全生产管理人员。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，”第二十四条“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”的规定，对该起事故的发生负有责任，是事故的责任单位，建议港南区应急管理局按相关法律法规对思悦木业公司和法定代表人陈烈处以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

思悦木业发生“5·23”蒸气灼伤致人死亡事故，说明思悦木业安全生产主体责任未落实，安全生产管理不到位。为认真吸取此次事故的教训，严防类似事故再次发生，现提出如下整改措施：

（一）统一思想，提高认识。各部门和企业要自觉把安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等落实到安全生产的各项工作中，时刻绷紧安全生产这根弦，务必把生产安全工作抓紧抓好抓牢，最大限度保障人民群众的生命财产安全，促进企业的健康安全发展。

（二）各部门和企业今后工作中要严格落实企业安全生产主体责任，认真组织并开展安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，明确本单位安全生产工作职责。

1、责令思悦木业严格履行安全管理职责、建立本单位安全生产管理机构，开展安全生产教育和培训，健全本单位安全生产规章制度和操作规程等。

2、加强本单位安全检查工作，采取有力措施督促和落实隐患排查治理，把安全生产由发生事故后的“四不放过”变为事前的“动态管理、动态检查、动态监督”，杜绝类似事故再次发生。

3、强化作业施工现场的有效监管，特别是责任、制度、安全防范措施的落实，及时排查事故隐患。

4、深入开展事故警示教育，汲取事故教训，进一步加强对从业人员的 和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程和安全防范措施，确保安全生产。