2022年5月30日5时58分许，龙华街道东环一路景乐综合市场路段，一辆轻型厢式货车与同向行驶的人力三轮车发生碰撞，造成一人死亡。

2022年6月15日，深圳市公安局交通警察支队龙华大队将该起事故移交给区安委办。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）和《广东省生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、市交通运输局龙华管理局、深圳市公安局交通警察支队龙华大队、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议；同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司。法定代表人：赵某丽，统一社会信用代码：91440300MA5F6K8G9Q，注册资本600万元人民币，类型：有限责任公司；成立于2018年06月20日，住所：深圳市龙岗区平湖街道新木社区新木路192号108。已取得《道路运输经营许可证》，许可证编号：粤交运管许可深字440300191118号；证件有效期至：2022年7月29日；经营范围：海路、航空国际货运代理、国内货运代理、报关代理、信息咨询、国内贸易、货物及技术进出口、汽车新车销售。

2.深圳市前海聚贤物流有限公司。法定代表人：蔡某光，统一社会信用代码：91440300MA5D96KW22，认缴注册资本：1000万元人民币；类型：有限责任公司；成立于2016年03月24日，注册地址：深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，已取得《道路运输经营许可证》，许可证编号：粤交运管许可深字440300175075号；证件有效期至：2024年8月8日；经营范围：国内货运代理、国际货运代理、汽车销售、二手汽车销售、汽车租赁、货物搬运及装卸、仓储（除危险品）、汽车信息服务；国内贸易、货物及技术进出口。

（二）事故车辆使用及管理情况

深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司现有运输车辆12台，管理人员3人，GPS监控人员2人，员工6人，公司未设立专门的安全生产管理机构，日常车辆安全管理由王某负责，王某与公司法定代表人赵某丽是夫妻关系，为公司实际控制人、安全员；事故发生时，王某、赵某丽两人都未参加交通运输主管部门组织的安全生产知识和管理能力培训、考核并取证；公司制定有安全生产责任制度、安全检查制度、驾驶员和车辆安全管理制度、驾驶员安全操作规程等制度；车辆维护主要是：日常维护、一级维护、二级维护；公司负责人每月进行一次全面安全检查，车辆日常维护由驾驶员具体负责。

2020年1月7日，深圳市前海聚贤物流有限公司与王某签订车辆买卖合同，将粤BS9X27轻型厢式货车转让给王某，但未到车辆管理部门进行车辆变更登记，车辆日常运营业务、维修保养由深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司统一管理，车辆驾驶员冼某与深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司签订劳动合同，工资由该公司发放。

（三）事故车辆概况

1.粤BS9X27轻型厢式货车。品牌型号：红宇牌HYJ5040XLCB7，车身颜色：白色，车架号：LWLDMA5G0HL066397，发动机号码：HS011340，注册日期：2018年01月16日，交通事故强制责任保险单号：10590003901658349710；商业险保险单号：10590003901658349705；车辆年检有效期至2023年1月，车辆行驶证登记所有人为深圳市前海聚贤物流有限公司，在事故中造成一般损毁。

经鉴定，车辆制动系（动态及静态鉴定）、行驶系统、照明信号装置不符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017中的相关规定（粤南【2022】车鉴字第787号），发生事故时车速约为32Km/小时-36Km/小时。

2.三轮自行车。车辆所有人李某良，在事故中造成轻微损毁，经鉴定，车辆转向系、制动系、行驶系符合《自行车安全要求》GB3565-2005的相关规定（粤南【2022】车鉴字第788号）。

（四）事故相关人员

1.程某珠，男，44岁，身份证号：360281XXXXXXXXXXXX，江西省乐平市人，在本次交通事故中死亡。

经检验，程某珠尸血中检出乙醇成分，其含量为22.72mg/100mL，未检出精神药品和麻醉药品成分。

2.冼某，男，38岁，广西壮族自治区兴宾区人，身份证号：452226XXXXXXXXXXXX，深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司货车司机，系此次事故肇事人员。

经检验，未在冼某体内检出精神药品和麻醉药品、乙醇成分。

3.李某良，女，43岁，身份证号：360281XXXXXXXXXXXX，江西省景德镇市乐平市人，事故当天与程某珠同行，系程某珠的前妻，为自由职业人员。

4.赵某丽，女，38岁，身份证号：341221XXXXXXXXXXXX，安徽省临泉县人，深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司法定代表人，事后取得主要负责人安全生产考核合格证，证件有效期限：2022年6月9日-2025年6月9日。

5.王某，男，39岁，身份证号：341221XXXXXXXXXXXX，安徽省临泉县人，深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司安全生产管理人员，未取得安全生产管理人员考核合格证。

6.谢某藏，男，30岁，身份证号：410928XXXXXXXXXXXX，河南省濮阳市人，深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司车队长。

7.蔡某光，男，41岁，安徽省阜阳市人，身份证号：342101XXXXXXXXXXXX，深圳市前海聚贤物流有限公司法定代表人，已取得主要负责人安全生产考核合格证，证件有效期限：2021年11月12日-2023年11月12日。

（五）事发现场道路情况

交通事故现场龙华区龙华街道东环一路北往南景乐综合市场路段，事发现场为单向两车道，该路段设有非机动车道，右侧车道宽3.40米，非机动车道宽2.83米，道路为沥青路面，路面完好、干燥，事故发生时为白天，视线良好，中心隔离及机非隔离，交通控制方式为标志标线，道路为一般城市道路。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2022年5月30日05时58分许，冼某驾驶粤BS9X27轻型厢式货车在龙华街道东环一路由北往南方向行驶至景乐综合市场路段时，与同方向机动车道内程某珠驾驶的三轮自行车发生碰撞并碾压，碰撞发生后，肇事车辆继续向前行驶约10米左右，车头右侧与机非隔离护栏发生碰撞，事故导致三轮车驾驶员程某珠送医后经抢救无效死亡，部分右侧非机动车道隔离护栏损坏。

（二）事故的应急救援及应急处置的评估意见

2022年5月30日5时59分，事故车辆驾驶员冼某及时拨打了120 、110报警电话，市交警支队指挥中心值班人员接到警情后，对警情进行了逐级反馈。6时11分许，龙华交警大队相关民警到达事故现场进行处置。6时14分左右，伤者被送往龙华人民医院进行抢救。6时47分，龙华交警中队值班领导带队前往医院进行处置。7时36分，程某珠经抢救无效死亡。

事故发生后，肇事司机立即拨打了110报警电话，交警部门工作人员及时到达事故现场开展应急处置，应急救援及时，交警部门在事故救援过程中正常履职，应急救援过程符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1.粤BS9X27轻型厢式货车驾驶员冼某疲劳驾驶。

2.粤BS9X27轻型厢式货车制动系统存在缺陷。

3.程某珠饮酒后违规驾驶三轮自行车进入机动车道行驶。

（二）间接原因

1.深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司未严格履行安全生产主体责任，未聘用经主管部门考核合格的安全生产管理人员进行安全生产管理，运输车辆带病运行。

2.深圳市前海聚贤物流有限公司在转让粤BS9X27轻型厢式货车时未按规定及时到车辆管理机构办理登记，所有权未完成转移前，对货运车辆管理不到位，未监督驾驶员做好车辆日常安全检查。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起一般生产经营性道路交通安全责任事故。

四、责任划分及处理建议

依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

（一）事故责任单位

1.深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司未严格履行安全生产主体责任，未聘用经主管部门考核合格的安全生产管理人员进行安全生产管理，运输车辆带病运行，未对驾驶员的违章作业行为进行有效监管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款、《中华人民共和国道路运输条例》第三十条、《深圳市交通运输企业主要负责人和安全生产管理人员考核管理办法》第七条的相关规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2.深圳市前海聚贤物流有限公司在转让粤BS9X27轻型厢式货车时未按规定及时到车辆管理机构办理登记，未对名下登记的运输车辆进行安全管理，及时发现车辆制动系统存在缺陷。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十二条第（一）项、《中华人民共和国道路运输条例》第三十条的相关规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华交警部门依据《深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例》第五十二条第（四）项的相关规定进行处理。

（二）事故责任人员

1.冼某出车前未对车辆安全状况进行全面检查，疲劳驾驶车辆，行车途中未正确避让非机动车辆，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条和二十二条第二款的规定，应对事故的发生负直接责任，建议由龙华交警部门依法对其进行处理。

2.程某珠交通安全意识淡薄，驾驶非机动车辆违规进入机动车道，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十七条的相关规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（三）政府部门的安全监管责任

政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由纪委监委独立开展调查。

五、事故防范和整改措施

（一）进一步落实货运企业安全生产主体责任。深圳市弘祥新能源冷链物流有限公司、深圳市前海聚贤物流有限公司要针对事故暴露出的问题，立即开展全员安全警示教育，立即落实整改存在的问题；要按规定配备合格的安全管理人员，结合实际建立健全安全规章制度；要加强对从业人员 教育，加强车辆驾驶员的安全管理，加强从业人员关心关爱，杜绝驾驶员酒后、带病、疲劳、带不良情绪上岗；要加强对运输车辆的日常保养维护，定期检查车辆安全隐患，确保车辆能够正常行驶。

（二）督促企业加强安全管理。交通运输部门要继续加强交通运输行业安全监管，督促企业认真落实生产安全责任制，配齐安全管理人员，完善安全管理制度，加强安全管理。市交通运输局龙华管理局要将涉事企业存在的问题函告企业住所相应的交通运输监管责任部门。

（三）加强巡查执法和交通安全宣传。交警部门要加大道路违法行为惩治力度，努力提高上路率、见警率、管控率、查处率，严厉打击各类交通违法行为；要加大宣传教育力度，大力开展交通安全进单位、进社区、进农村、进学校、进家庭等“五进”宣传工作，借助微博、微信、广播电视、电子显示屏等多种宣传载体和媒介，提高全社会交通参与者的安全意识，自觉抵制超载、超速、疲劳驾驶等严重交通违法行为。