如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个永恒主题,2003年2月21日,重庆市电力公司***供电局变电操作队在110KV无人值班变电站发生一起带负荷拉刀闸的恶性误操作事故,事故发生后重庆市电力公司领导高度重视,要求全公司所有生产单位全部停业整顿一天。并且公司系统在3月份开展了一个月的安全生产整顿月活动。整顿月期间,通过参与班组职工的安全学习,与职工共同探讨了习惯性违章的成因,以及如何在生产工作中杜绝习惯性违章行为,确保不再发生人员责任的误操作事故等话题。现将收集的意见以及自己对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来,供大家共同探讨。
一、习惯性违章原因分析
现代安全管理理论认为:人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的:
一是:行为者对违章行为追求的程度,即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大,行为的动机就越强烈。结合此次在班组学习调研,我认为行为者违章时存在有以下违章心理。
(1)侥幸心理
作业人员在工作过程中,有时存在侥幸心理。认为在现场工作时,严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械,未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位,不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。
(2)取巧心理
在远离班组、仓库的工作现场,因路途较远,或操作中有重复性操作内容。一些工作人员贪图方便、怕辛苦,嫌来回麻烦,往往会出现不按规程制度执行,擅自将几项操作内容自行合并操作、不办理工作票或未做好安全措施就开工的现象,以及未使用相应的工器具和安全用具就工作的违章行为。
(3)逐利心理
企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率,但是个别作业人员(特别是在记件、计量工作中)为了追求高额记件工资、高额奖金以及自我表现欲望等原因,将操作程序或规章制度抛在脑后,盲目加快操作进度,而不是科学的改进操作程序。
(4)偷懒心理
面临公司制定的严厉事故责任处罚制度,个别职工认为:多一事不如少一事,多操作多做事就容易出事。所以工作中甘愿一辈子当副班,不愿意认真学习专业知识和操作技能,反正操作中正班或负责人让干什么就干什么,当一个机械人,不仅少事少责任而且工资也少不了多少,何乐而不为呢?正是由于存在这种心理,在工作中不认真履行自己的职责,导致少了一道监督关口。
二是:行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强,技术越好,经验越丰富,则自认为行为成功的把握就越大,行为动机就越强烈,就是人常说的“技高人胆大”,往往将规章制度抛在脑后。市电力公司近年来发生的一系列人员误操作事故中,不少就是站长、班组长等技术负责人违章违纪造成的。分析违章者的违章心理有以下几种情况。
(1)逞能心理
作业人员在生产现场工作时,不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然,自以为是,盲目操作。还有部分作业人员自持技术高人一等,按规定作业前应到现场核实设备,但是自持自己熟悉现场设备系统图,逞能蛮干,往往出现违章操作、误操作或误调度,造成事故。
(2)帮忙心理
在生产现场工作中,往往会出现一些意想不到的事情,例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象,操作者常常请同事帮忙,帮忙者往往障于情面或表现欲望,但是在不了解设备情况下,如果盲目帮忙去操作,极容易造成事故。
(3)冒险心理
在生产过程中,可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况,如果严格按有关规程制度执行确实有困难,我们的作业人员不是针对实际情况,采取必要的安全措施,而是往往冒险去工作。此次调研部分基层班组就自我曝光到:消除个别用户电路故障工作中,为了不影响一个片区的供电,在未拉开配电变的跌落保险的情况下,未采取穿绝缘用具等安全措施,而是作业人员冒险带电搭火作业。
(4)自负心理
当操作过程中出现故障或异常情况时,作业人员基于对生产设备可靠性不信任的条件下,往往一味认为是设备出现故障,而不是停止操作或工作,检查自己操作过程是否存在问题,而是自以为是,认定是生产设备存在问题,强行将防误装置打开,冒险进行操作。
三是:文化场对个体的影响。任何违章行为者都不是孤立的一个人存在,都是与集体或班组紧密相联的,这种外界因素对行为者的直接或间接的影响是巨大的。下面具体分析一下文化场对违章者心理的影响。
(1)从众心理
当一个班组的班长或技术负责人违章,或者看见大家以前都是这样干的,没有出现过问题,自己这样做也应没有问题,于是大家就会对违章违纪习以为常,这样就会对班组其他同志起到潜移默化的作用,即看见别人能违章违纪没出事,自己常常也跟着别人违章违纪。
(2)盲从心理
电力企业的培训制度,一般都是徒弟与师傅签定师徒合同,由于师傅带徒弟过程中,将一些习惯性违章行为也传授给徒弟,然而徒弟如果不加辩识,全盘接受,不仅成为习惯性违章行为的传播者,同时极可能成为因违章造成事故的责任者或受害者。
(3)好奇心理
生产工作过程中,当运用一些新设备、新装备等平日难得一见的情况时,出于好奇心理(严格讲是一种求知欲望),作业人员往往会自己动手实践一番,由于行为者对设备情况不熟悉、不了解,在这种情况下,极容易发生意外事故。
以上对违章人员的心理进行了分析,我们认为人员违章造成事故的主要原因是行为者的内因,即违章者的主观因素是决定性的。行为者之所以违章在于行为者过高的看重行为后果的价值,又过低的估计自己失败的可能性,形成了行为风险估量的错误,最后走上冒险违章违纪的道路。但是每次违章违纪并不是必定会发生事故,这就给人造成一种错觉,好象事故是偶然的,违章违纪并没什么危险,出现事故主要是自己的运气不好,这种观点在事故分析中常常听到。其实不然,统计表明,对于事故不管有这样那样的客观原因,实际上都直接或间接的与违章违纪相关,这就是违章违纪与事故的必然性及规律性联系。
二、物的不安全因素
前面着重对违章人员的行为动机进行了分析,然而在实际工作中,有部分是由于外界条件的影响或限制,导致直接诱发职工违章行为的发生。在此次调研过程中,职工对此反映特别强烈,作为管理技术人员不能忽视该影响因素对人员的影响作用。
1.人机界面设计不合理
作业人员使用的工器具,由于人机界面设计不适应操作安全、高效、方便、宜人等要求是引发人员违章操作的一个重要原因,在我国目前生产安全工器具的企业尚未全面实行产品安全质量认证制度,生产产品的企业对安全工器具人机界面是否适应操作需要的考虑很少,职工在使用过程中感到别扭难受,导致职工不愿意佩带或使用安全工器具。例如个别企业生产的安全帽,不具备透气功能,在炎热的气候下,职工佩带此类安全帽在野外露天作业时容易出现中暑现象。
2.作业环境不适
作业环境不适应工人操作也是引发违章违纪操作的一个重要原因,例如工作现场的噪音、高温、高湿度、臭气等使人难以忍受,导致工人急于避开那个环境。或者作业面空间过于窄小,难以按规程作业等。正是由于存在这些原因,一方面容易导致工作质量无法保证,另一方面就易引发职工违章违纪冒险作业等。对此管理技术人员应根据具体实际,并按照科学性和合理性原则进行制定具体施工措施和方案。
3.生产管理不善
生产管理不善是产生违章的重要原因,安全系统工程理论特别强调“管理”的作用。认为产生事故的间接原因是管理不到位,实质上是产生事故直接原因的原因,管理上缺陷或不善,是根本性的事故隐患。生产管理不善具体表现以下方面:
(1)生产组织不当。管理人员在组织生产,安排工作班组成员时,由于安排不当使班组成员间产生人际纠葛,致使相互间配合不顾、信息不通或工作安排时间过长易造成工人疲倦等。这些都容易引起人员责任事故的发生。例如**供电局就发生过一起因安排不当造成的恶性误操作事故,当时变电站站长与**值班员发生了激烈的语言冲突,冲突稍平息站长就安排该值班员操作,值班员带着满腔的怒火去操作,结果走错位置。
(2)生产管理不当。管理人员的职责就是管理,不仅要管理好人员,还应该管理好班组的安全工器具,否则,当职工使用了因质量存在问题或因检验过期而失效的工器具,就容易造成人身伤亡。
(3)违章指挥。管理人员自身素质不高,就容易在工作过程中违章指挥,带头违章。其影响是相当恶劣的,也是极难以纠正的。例如管理干部自身不熟悉安全规定,冒险让工人作业或野蛮施工、无证上岗等。
三、防范习惯性违章的对策
如何实现杜绝习惯性违章现象?如何加强班组安全基础管理?确保生产性企业不发生人员责任的误操作事故,我们认为:杜绝违章行为的关键在于遵章守纪,而遵章守纪的关键是全体员工对遵章守纪的正确认识,只有科学的认识,才会有科学的态度,才能克服侥幸心理,才能自觉的约束自己遵章守纪。
遵章守纪是一种品质,这种品质的形成既有技术方面的作用,也有法治方面的作用;既有文化方面的作用,又有管理方面的作用;既需要个人的努力,又需要群体帮助;既需要干部对工人进行指导,也需要工人对干部进行监督。可见,贯彻遵章守纪不是一个简单的方法问题,而是一项涉及面很大的系统工程。建议采取以下综合治理措施,杜绝习惯性违章现象。
1、建立完善的安全管理制度
俗话说没有规矩不成方圆,完善的安全管理制度是遵章守纪系统工程中的“硬件”部分,企业必须建立起严明的、可操作性的安全作业规章及劳动安全纪律的实施组织体制。也就是不仅要建立完善工人遵章守纪的管理制度。更重要的是建立完善管理干部遵章守纪的管理制度,确保各项规章制度能落在实处。
企业内部建立安全生产激励机制,建议按照职工生产责任的轻重,企业奖励向生产一线倾斜、向高风险工种倾斜,使其责、权、利实现统一,从而激发职工热爱生产岗位。与此同时应建立完善企业风险抵押制度,通过实行严格的奖惩,把“遵章守纪”的安全生产原则强化成工人和干部的行为准则和自觉行为。
2、完善企业的教育培训制度
教育培训制度应包括职工安全规章、纪律的内容教育及实施训练。以及遵章守纪的意识能力教育及在生产中实施培养。要求对新上岗的工人和干部要进行严格的安全生产知识培训和考试,达不到要求就不能上岗;已上岗了的工人和干部出现违章违纪者,按照违章管理考核办法需下岗重新学习,考核合格后才能再上岗;
3、营造企业安全生产氛围
反习惯性违章需要企业营造一个良好的企业安全生产氛围,企业要充分运用多种宣传手段构筑起企业的安全第一价值观念和行为准则,强化全体员工对安全生产的认识,使每名工人和干部都能自觉的用安全第一的生产思想、安全第一的技术能力、安全第一的生产指挥原则、安全第一的协作精神规范自己的行为。
建立班组、车间以及企业内部的对作业现场违章违纪进行检查、评比、公布制度,设立违章违纪曝光栏,定期公布违章行为,在企业内部制造一种遵章守纪光荣,违章违纪可耻的环境,形成强有力的群众监督机制。
4、加强班组安全管理
企业组织中班组是企业活动的基础单元,现代工业生产及管理本身就是集体配合作业的过程,每一个人都是集体中的一员,作业的内容又是与大生产系统紧密相关的,是大系统中的一部分,每个人的成败,每一道工序的成败,都将干扰集体的作业安全,他的不安全行为暴露在集体面前,自然会引起集体的反对和劝阻。这种反对和劝阻既是一种控制力,又是一种自觉性的推动力。为了充分发挥这种自发的班组监控力量,在生产中可以有组织的建立起明确的互控机制,以提高这种互控效果。下面将通过调研收集到的,认为有借鉴意义的一些管理方法提出供探讨。
(1)班组成员轮流安全值周方法
班组成员轮流值周是一种民主管理,调动集体成员责任感的方法,也是一种培育集体成员安全意识,实现班组安全文化建设的有效方法。
班组成员轮流值周,就是班组的所有成员,依次分别轮流担任一周的班组安全员,在每天班组会上由轮值员进行几分钟的班组成员遵章守纪讲评与自查互查相结合的群查活动,在生产过程中发现班组成员有违章违纪行为时,班组安全轮值员应立即提出纠正意见,情况严重的,造成事故险兆的,应按照“三不放过”的原则组织集体讨论,提高认识,找出原因,订出措施,吸取教训,防微杜渐。
(2)班组设立安全监督岗方法
生产班组在现场施工作业时,由于作业面广,企业、车间以及班组的安全管理人员不可能每时每刻都在每一个生产现场,班组长也不可能每时每刻都能照顾到每一名工人。如何建立班组监督管理约束机制,**供电局变电所进行了有益的探索。具体做法是:在班组设立安全监督岗,根据班组的实际情况以及工作范围,在班组工作成员中,挑选3-4名综合技术素质过硬的员工作为班组安全监督岗的成员,确保在班组的生产作业现场都有一名安全监督员,具体负责规范班组作业人员的作业行为。
(3)班长担任班组安全的第一责任人
班长既是班组生产安全管理员,又是班组安全作业监督员,作为班长要做到:使班组中每一个成员都了解本班组工作的性质及危险因素,本班组工作现场的危险性因素,每一个成员都掌握事故的防范及事故中的减灾救援技术。与此同时,建立起小组中每个成员与班长遵章守纪联保制度,班长违章违纪全班联罚,班组中有一人违章违纪班长联罚。
(4)班组安全学习制度
定期举行班组安全学习是一项行之有效的方法,在班组安全学习会上,可以将本周班组发生的不安全行为,具体分析违章违纪的发生过程及发生的状况。或者有针对性将别人的事故事例组织进行学习,前车之鉴,后世之师。从中汲取别人教训,警示自己。有的单位的班组安全学习,采用领导干部分片包干班组,不定期参加班组的安全学习的办法值得借鉴学习推广。
5、加强车间安全管理
车间是企业生产中具有独立生产功能的系统,也是企业安全管理中具有独立功能的系统,工人及干部遵章守纪是车间安全功能的重要保障。因此,在车间管理工作中,对工人及干部遵章守纪是车间管理工作中的一项重要内容。如何加强车间安全管理工作,建议从以下三个方面进行考虑。
(1)建立车间违章违纪信息搜集制度及方法
车间建立起违章违纪信息搜集制度及方法,查处违章违纪不仅是安全监察部门的“专利”,车间处于生产一线对生产中的违章违纪行为接触最直接。违章违纪的信息搜集方法主要要点是充分发挥车间一级的专职安全管理人员的作用,采用每天巡查和重点巡查的方法进行检查。对于检查次数必须有明确规定及检查结果的记录备案供分析。
(2)建立违章违纪信息分析制度及方法
车间建立违章违纪信息分析制度的目的是找出本车间违章违纪的发生规律及原因,为制定本车间控制措施提供科学依据。收集的违章违纪信息是动态的,每日都有变化,对信息的分析判断是动态的、及时的。因此,这种分析应是各级生产及安全管理干部日常工作的一部分。违章违纪信息分析主要是宏观态势分析和微观结构分析。宏观态势分析在于分析违章违纪发生的特点及分布规律和原因分析,为制定遵章守纪的措施和计划提供科学依据。微观结构分析在于详细的分解每一个班组以至每一个工种(特别是违章违纪频率较高和造成事故险兆的班组及工种)发生违章违纪的原因结构。才能有针对性制定防范措施提供依据。
(3)建立消除违章违纪行为控制制度及方法
车间要针对作业过程中,对存在的物的不安全因素进行分析研究。一是要制定具体的改进措施方案;二是要制定对违章违纪行为适时控制制度。目的在于通过改进措施方案,消除可能产生人员违章违纪的客观原因,保证安全生产。
搞好安全生产工作,我认为关键在于解决人,要实现控制人的违章行为首先要控制人的违章行为动机,人的违章行为动机是受一系列主客观因素复杂作用的影响,因此,要控制人的违章行为动机,就需要对影响遵章守纪的一系列主客观因素进行动态的系统控制管理。现代安全管理理论认为:人机环境硬件系统是生产力,而安全管理是生产力的生产力,安全生产取决于管理。所以只有针对影响遵章守纪的各种主客观因素,严格进行科学的管理,企业的安全情况和效益才有根本性的改观。