1.2 来自惩罚的内部压力 日益增加的医疗纠纷，使很多医院在此方面花费了大量的人力与财力，因此控制医疗质量、减少医疗纠纷成了目前医院不得不面临的问题，医院总是想尽一切办法避免医疗纠纷的发生，并采取许多措施来控制医疗质量，但是在以往的管理中，存在一些误区。

1.2.1 医疗负性事件以及医疗纠纷的发生主要是由于医务人员的技术水平服务态度引起 因此要控制医疗负性事件，减少纠纷主要是强调医务人员的自律，也就是增加责任心和改善服务态度，而没有习惯从组织、系统的层次来考虑负性事件发生的深层次原因。

1.2.2 医疗规章制度、规范是保障医疗质量的唯一因素 部分观点认为“只要严格按规章制度办事，就会避免医疗纠纷和医疗事故”。因此，在管理上注重规章制度的制定，以及职工行为的检查，有的实行一天一检查、一周一发布、一月一总结、一季一反馈，对违反医疗规章制度的人和事实行“一票否决”，从严处罚。这种机械的管理方式没有考虑到医疗行业本身的风险性与特殊性，对负性事件处理也缺乏变化管理的观点。

1.2.3 对医务人员的严格惩罚来控制负性事件的发生 在管理中更多注重监督、控制、惩罚，在具体操作中有的医院将医疗纠纷事故记载和医务人员聘用、考核晋升奖惩直接挂钩。一旦出现医疗纠纷，医务人员不但要受到来自病人与法律的麻烦，而且要接受来自医院内部的严厉惩罚。

综上所述，医疗行为的高风险既包括患者承担的诊断治疗不确定而可能发生的病情恶化、残疾、死亡、医疗意外等“健康风险”；也包括医生承担的虽经主观努力却难以达到预期目的的“职业风险”。但在目前的现实情况下，医务人员或医疗机构却承受了所有的风险，并转化为“法律风险”和“职业风险”。结果是严重影响医疗卫生事业的发展，医患关系日益紧张、恶化。患者看病心存疑虑，随时找茬；医务人员在工作中小心翼翼，不能放手工作；医患交往中，医务人员说话如履薄冰，医生把每个患者看成潜在的“投诉者”而采取“自卫性医疗”。医生形容自己的职业是“一脚踏在医院，一脚踏在法院”。美国外科学会的一项调查表明，40%的成员不再接受高危病例会诊，28%的成员仅仅因为有过失诉讼的危险而不再进行某些手术。我国上海的一项调查中显示，手术科室的医生由于担心发生医疗纠纷而将导致其不愿收治危重病人或进行高难度手术，持此观点者达62.99%。

因此，针对目前医院管理中的风险控制，一方面既要有质量管理的意识与措施，同时应保护医务人员的权益和工作积极性，在可能的范围内增加其工作安全感，提高医务人员对工作的满意程度，最后达到提高医院总体绩效的目的。

2 西方国家的医院“安全文化”理念

目前，国外医院管理中，针对负性事件的管理或医疗风险的控制，提出了较多的方法与观点，其中在医院推行文化的改变——提倡安全文化（culture of safety）是其措施之一。

安全文化的建立是基于对医疗风险理论的新的认识，即怎样认识“负性事件”（adverse events）问题。负性事件是指卫生保健过程中，无意发生的伤害或并发症，导致延长住院日、残疾与死亡。目前国外的观点中普遍认为负性事件很少是由个人的失误或仪器的失灵造成的，而通常都是与管理、组织、技术和设备问题间的交互作用相联系的。如澳洲卫生保健安全质量理事会在一篇文章中指出，“人总是会出差错的”，“负性事件不良结果通常来自保健系统的失灵，而不是个人的重大失误”。另外一些来自非卫生部门的观点也认为，安全不是依靠说道，而是对设备、工作、支持系统和组织的正确设计，“惧怕、报复和惩罚并不产生安全，却导致防御、秘密和极大的人类痛苦”。

以上述的观点为基础，国外在医疗质量风险控制中提出了建立医院的安全文化，其内涵主要包括：（1）明确医务人员的伦理责任，以病人为中心，增加责任感和使命感；（2）在负性事件处理中，从以前的“发现罪人”转移到发现问题的根源和发现解决问题的办法；（3）从系统、组织结构层次发掘、分析错误，建立顺应性的组织结构，而不是一味强调惩罚个人；（4）具有安全的负性事件报告系统，有利于及时获得情报信息并能及时处理，鼓励负性事件的报告而不是惩罚；（5）建立学习型的系统，不断从负性事件中学习经验，纠正偏差，保证组织的正确运作，而不是谴责。