事件树分析(Event Tree Analysis,ETA)
图7-4 阀门并联输送系统事件树图
例3 某工厂的氯磺酸罐发生爆炸,致使3人死亡,用事件树分析的结果如图7-5所示。 该厂有4台氯磺酸贮罐。因其中两台的紧急切断阀失灵而准备检修,一般按如下程序准备:
① 反罐内的氯磺酸移至其他罐;
②将水徐徐注入,使残留的浆状氯磺酸分解;
③氯磺酸全部分解且烟雾消失以后,往罐内注水至满罐为止;
④静置一段时间后,将水排出;
⑤打开人孔盖,进入罐内检修。
可是在这次检修时,负责人为了争取时间,在上述第3项任务未完成的情况下,连水也没排净就命令维修工人去开人孔盖。由于人孔盖螺栓锈死,两检修工用气割切断螺栓时,突然发生爆炸,负责人和两名检修工当场死亡。
图7-5 氯磺酸贮罐爆炸事故事件树图
分析这次事故的事件树图可以看出,紧急阀失灵会引起事故,对其修理时,会发生如图所示的16种不同的情况,这次爆炸事故属于图中的第12种情况。