甲方：建设单位（全称）

乙方：施工单位（全称）

丙方：监理单位（全称）

丁方：XX市燃气集团股份有限公司XX管道气分公司

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院３９３号令）、《XX省燃气管理条例》、《XX市燃气条例》、《XX安全管理条例》、《XX市燃气管道设施保护办法》等法律法规的规定，为保护XX市施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，经肆方协商，达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：

第一条 甲方在工程开工前，应将城建档案部门出具的地下综合管线查询结果， 以及位于深圳市         区               路的                          工程的施工范围、内容、工期以及建设红线总平面图等资料提供给丁方，并落实专人负责与丁方联络具体事宜。

第二条 丁方接到甲方提供的有关资料后，在二个工作日内核准施工范围及影响区域内是否存在地下燃气管道及设施，并向甲方、乙方和丙方提供该施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料。

第三条 燃气管道及设施的具体位置必须通过现场探查核实确认。甲方依据已取得施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料，组织乙方、丙方、丁方四方共同进行断面开挖探查，以确定施工现场燃气管道的实际具体位置，明确燃气管道及设施的安全保护范围及安全控制范围，将详细情况及有关说明填入《施工现场燃气管道及设施确认表》内“施工现场燃气管道及设施、保护范围、控制范围示意及说明”栏（见附件）。

丁方在已探明的燃气管道及设施上方设置“燃气管道，注意保护”等安全警示标识，将标识详细情况及有关说明填入《施工现场燃气管道及设施确认表》内“施工现场燃气管道及设施警示标识布置及数量示意及说明”栏（见附件）。

第四条 燃气管道设施的安全保护范围及安全控制范围：

安全保护范围：

1．低压、中压管道管壁及设施外缘两侧1米范围内的区域；

　　2．次高压管道管壁及设施外缘两侧2米范围内的区域；

　　3．高压、超高压管道管壁及设施外缘两侧5米范围内的区域。

安全控制范围：

1．低压、中压管道的管壁及设施外缘两侧1米至6米范围内的区域；

　　2．次高压管壁及设施外缘两侧2米至10米范围内的区域；

　　3．高压、超高压管道管壁及设施外缘两侧5米至50米范围内的区域。

第五条 乙方根据燃气管道已探明的情况、燃气管道保护和控制范围，由项目经理组织编制相应的燃气管道及设施保护方案和应急处置措施。燃气管道及设施保护方案和应急处置措施经丙方项目总监审核，甲方同意盖章认可后，报丁方备案，四方共同签订燃气管道及设施保护协议。

在燃气管道及设施保护方案和应急处置措施编制过程中，丁方应予以指导，产生争议的，由市建设局组织专家论证后协调解决。

第六条 丁方在收到由甲方提交的该工程燃气管道及设施保护方案和应急处置措施，四方签订《施工现场燃气管道及设施安全保护协议》后，应在1个工作日内给予办理《施工现场燃气管道及设施确认表》；

第七条  甲方对整个施工过程中施工现场燃气管道及设施的安全负总责，乙方负责燃气管道具体保护措施的实施及管道警示标识（“燃气管道，注意保护”）的保护，丙方应对保护方案和应急处置措施实施情况进行现场监督；丁方应落实燃气管道的巡查工作，做好紧急应对准备。

第八条 各方应明确该工程项目联系人，负责在整个施工期间各自所辖责任范围内安全保护和协调工作。联系人不得以任何理由拒绝签收其他联系人签发的通知书或联系函，联系人如需变动的，应书面通知其他三方并签收确认。

第九条 乙方在工程开工前，应根据施工现场的实际情况和施工方案，将已制定的燃气管道及设施保护方案和应急处置措施通过技术交底方式落实到相应工作层面作业班组负责人和具体作业人，丙方项目监理人员应参加并在纪要上签名确认。

第十条 工程开工后，丁方在正常施工作业时间（8：00－18：00）按1次/天对施工现场的燃气管道及设施进行巡查；当施工作业在控制范围内时按2次/天的频次进行巡查，当施工作业在保护范围内时，中压燃气管线按1次/小时的频次进行巡查，高（次高）压燃气管线进行旁站监护；