为了切实做好学生的安全工作，确保学生的人身安全，根据中央和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，经班主任、家长和学生商议签订本责任书。
        一、班主任要采取各种形式（主题班队会、知识竞赛、征文等）对学生广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身保护能力。
        二、班主任要积极配合学校做好学生和管理监督与 工作。
        三、班主任在平时要加强教室、学生活动场所等地方的安全检查，随时向学校报告，及时排除安全隐患。
        四、班主任要指导学生建立安全公约，制定班级安全制度。
        五、家长是学生的第一监护人，对学生的安全负有管理、监督和教育责任，要认真学习安全知识和安全法规，切实尽到相关职责。
        六、家长要经常教育，提醒学生注意安全，教育子女遵规守法，不到不安全的地方玩耍，注意预防交通事故、防中毒、防火、防电、防溺水等。
        七、学生在校外的安全由家长全面负责，同时要配合学校做好校内的安全工作。
        八、学生要听从老师、家长关于安全教诲，不做不安全的事。
        九、学生应严格遵守学校和班级的安全制度，遵守校纪、校规、遵守法律、法规。
        十、当安全事故发生后，班主任和家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害的学生。
        十一、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。
        十二、本责任书每学年签订一次，班主任、学生、家长，都要签名（盖章），责任以签订之日起生效。
        学校（签章）：
       
        校长（签章）：
       
        班主任（签章）：
        二00    年    月     日
       
         年级        班
       
        学生（签章）：
       
        监护人（签章）：
       
        二00    年    月     日