项目名称：
        施工地点：
        甲方代表（项目经理）：           乙  方（民工）：
        为全面贯彻落实国家有关安全生产的法律、法规、标准及上级相关管理规定，进一步明确劳资双方的安全生产职责，贯彻“安全第一、预防为主”的方针，强化项目安全管理工作，有效防范安全生产事故的发生，甲乙双方特订立本责任书，双方共同遵守。
        一、甲方职责：
        1、宣传贯彻国家、地方政府和上级有关安全生产的法律、法规和政策，对有关规范、标准的执行情况进行监督。
        2、对乙方进行安全生产三级教育，监督检查安全生产操作情况及安全规章制度落实情况。
        3、对乙方安全生产实行动态管理，通过定期、不定期检查及专项检查方式，对违反有关法律、法规、规定等现象制定措施予以制止。对屡教不改者给予处罚。
        二、乙方职责：
        1、严格执行安全生产的规范、规程和标准及项目部安全生产管理规定，遵循谁施工谁负责的原则。乙方在现场施工过程中必须自觉遵守各项安全生产操作规程，严格执行甲方各项管理制度，坚决服从项目部管理人员的各项指令，做到按章操作，遵纪守法。
        2、乙方进入施工现场必须戴好安全帽，高处作业系好安全带，穿防滑鞋，并佩带好各自的安全防护用品。特殊工种必须持证上岗作业，严禁无证操作。乙方在施工作业过程中要做到“三不伤害”，即不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。
        3、甲方的设备、设施、机械、脚手架等，乙方在使用前，应认真检查，并严格按安全操作规程使用，如乙方违规操作使用，安全责任由乙方负责。乙方在施工过程中应不在易燃，易爆场所点明火、吸烟。禁止私接电线，禁止擅自玩弄机电设备，禁止在高空及各种洞口抛物。要做好成品保护，发现损坏各种物品及成品，除照价赔偿外，还要罚款100元/次。
        4、因违章对他人（包括甲方人员）造成伤害，乙方负全部责任，不接受甲方管理或经教育再次违反规定的甲方有权清退乙方出场。乙方在工地内违反操作规程而发生的一切事故（包括：责任事故，意外事故，非自身作业范围事故等）责任自负并承担全部费用，甲方不负任何责任。
        5、凡进入施工现场的人员必须戴安全帽，不穿高跟鞋，拖鞋，禁止私烧电炉，施工现场不能随地大小便，禁止酒后上岗。乙方家属到工地探亲，乙方应对家属的安全负责，严禁其在施工区玩耍，造成意外，一切责任和费用由乙方承担。
        6、工地禁止打架斗殴，不把他人或工地的财物占为己有，盗卖。工地严禁赌博，酗酒，卖淫，嫖娼等违法活动，如违反治安管理规定，乙方应接受罚款500-1000元，造成损失和伤害均由乙方或责任人承担全部责任。现场发现有偷盗行为，严重者交公安机关处理，轻者罚款1000-2000元/次。
        甲    方：                          乙   方：
              年   月    日                     年   月    日