尊敬的家长同志：
        我校定于2012年5月5日（星期六)上午上午在坪滩进行试验操作考试、2012年5月7日（星期一）上午在坪滩进行体育考试。为了切实保障考生在坪滩考试过程中的安全，杜绝重大、恶性事故，防止各类安全事故的发生，特制订本安全责任书。
            一、学生应自觉服从带队教师的管理，严格遵守本责任书。
            二、学生应自觉履行下列各项规定，关爱自身与他人的安全，做到自爱、自律、自理、自强、自护。
            1、学生在此期间不得到江河、池塘等地游泳、戏水。
            2、学生在考试期间要严格遵守作息时间，不得随意离队外出。 如有特殊情况需外出办事，必须向带队教师及班主任说明情况，经带队班主任同意后才能外出。在路上不得乘坐“三无”车船，在公路上行走，必须遵守交通规则。
        3、考试期间，不愿由学校统一安排乘坐车船的考生，家长必须亲自按时陪同孩子到考点对其进行管理。否则考生出现任何安全问题，学校概不负责。
        4、学生不得打架斗殴、偷窃他人财物、破坏公共财物。
            5、注意饮食卫生，不买“三无”产品，不吃不洁食物，防止食物中毒。
            6、学生不得进入网吧、歌舞厅等不宜涉足的营业性娱乐场所。
            7、妥善保管好自己的钱物。由于自己保管不当，丢失的钱物自行负责。
        8、体考时，学生必须穿运动鞋、运动服。
            以上各条请各位学生家长认真阅读，如不遵守以上规定；出现任何意外安全事故，责任自负，学校概不负责。
        
        学生签字：                            
         
       
        
        家长签字：
       
        家长电话：           
       
               
       
                                          学校签章：岳池县西板小学
                                        
                                                   2012年5月3日