甲方：岩脚一中          乙方：岩脚一中住校学生及其家长
        学校为了优化育人环境，加强校园管理，加强中学生的安全防范教育。按照“预防为主、保护学生、教育先行、明确责任”的原则，特制定学生宿舍安全责任书。
        一、甲方职责
        1、管理员必须高度重视宿舍安全。经常宣传有关安全管理规定，认真执行安全制度，树立“安全第一、人人有责”的思想。
        2、学校建立健全安全工作领导机构，明确安全工作责任人。
        3、制定完善的安全工作管理制度和切实可行的安全防范措施。做到层层分解、层层落实，做到责、效、奖、惩挂钩。
        4、管理员应对所有住校生的安全进行严格管理。有责任对可能危害学生身心健康和安全的行为，及时进行劝阻、教育、批评，必要时可根据学校规定处理。
        5、不断完善学生宿舍内的有关学生安全的设施。
        二、乙方职责
        1、住校生应主动积极参与校内安全防范工作，家长应积极配合，要不断提高自我教育、自我管理、自我防范、自我保护的意识和本领。要严格遵守《中学生守则》和《住校生规范管理条例》及学校规章制度，做一个守纪律、守法则的住校生。
        2、落实《住校生个体安全规范》，要提高自我安全意识。
        3、做好住校生群体安全防范，在校内任何场所的活动中严禁聚众闹事及危害他人安全的行为。
        4、严禁在宿舍内乱接电线；严禁将台灯放在床上看书；不准使用大功率电器等。
        5、严禁在宿舍内追追打打；严禁在宿舍内攀爬窗门和栏杆。
        6、住校生如确需请假离校，必须办理请假手续。
        三、责任处理
        1、对于《责任书》中的“甲方职责”的内容，甲方逐个严格执行。如因甲方的原因而造成住校生的伤害，经查实后，由甲方承担相应责任。
        2、对于《责任书》中的“乙方职责”的内容，乙方应严格执行，如因乙方违反有关条款而因此造成的一切后果，责任由乙方承担。
        本责任书一式两份，双方各执一份。经双方签字盖章后生效。
        甲方：          乙方学生：         乙方家长：
       
        年  月  日