本人由于　　　          原因，申请离校到　　　             
        单位　　　                     ，离校时间为        年   月   日至          年    月    日，并承诺如下：
        1．本人将严格履行学校离校审批程序，经学校相关部门审核批准后才离校。
        2．按规定时间到实习单位参加实践教学活动，如需调换实习单位，将及时通知本人辅导员或校内指导教师。
        3．到岗两天内报告本人辅导员和指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人辅导员或指导教师保持联系。
        4．自觉遵守国家法律法规、社会公德，遵守实习单位和学校的规章制度，遵守实习纪律，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动，言行不能有损大学生形象。
        5. 遵守国家保密条例，对涉及保密的实习图件,必须保证图件资料安全；提高安全防范意识，因违章操作造成本人及单位人员发生人身事故或给用人单位的造成财产损失，由学生本人和单位协商解决。
        6．校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任。
        7．学生实习结束，应按规定时间返校。如有其它原因不能返校的，需及时通知本人辅导员或校内指导教师说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人身伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任。
        8．学生实习期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任。
        ９．学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
        10. 本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定；学生家长要主动配合学生所在学院（指导老师）对子女进行 ；如学生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由学生及家长承担安全责任，学院不承担任何法律和经济责任。
        11．本责任书经学院鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止；本协议未尽事宜，双方协商解决。
       
        本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
       
       
        学号：                            班级：
       
        学生签字：                        联系电话：
       
        家长签字（或认可）：              联系电话：
                     
        院部签字（盖章）：                指导老师（签字）：
       
        年    月    日
       
       
        备注：1．此为样本，仅供参考；各学院可根据实际确定责任书具体内容；
        2．建议各学院与指导教师、学生、分别签定安全责任书；
        3. 按培养计划，对已经确定校外实践的，可提前发给学生以便学生家长签字认可；
        4．本安全责任书由学院留存。