保证学生安全是学校、家长的共同责任，也是学校工作、家庭生活中的一件大事。鉴于目前社会上还存在许多不安全因素、不良风气对学生的影响，为了保证我校学生的人身安全，     年   月  日学校、班主任与     家长，针对     同学在近期所违反的学校纪律情况分析后，为严格责任界限，以防再发生类似事件，造成学生伤害事故，三方经友好协商，达成责任界限，除严格遵守已签订过的《学生 协议书》外，再签定《关于    的 管理责任书》。

家长应督促     遵守以下条款：

    1、在校学习期间，不得使用手机，如确需与家长联系，可通过学校办公室或班主任与家长取得联系。

2、在校学习期间，不得与社会青年、其他学校学生外出，也不得独自外出。如有事外出必须告知班主任。

3、在校学习期间，不得违反学校纪律或组织其他学生做违反学校纪律的事（特别：酗酒、打架、组织团伙违反学校纪律等）。如若违反，学生自动退学。

4、如有校外不良人员干扰自己学习、生活的，要及时告知班主任。

如违反以上条款，发生安全事故，学校、班主任不承担任何责任，一切后果由家长自己承担。

责任书有效期：      年   月   日至     年    月   日

本责任书一式两份，家长、学校各执一份。

学校（盖章）：              班主任（签字）：

                            家  长（签字）

                年     月       日