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单 位 名 称
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单位
印鉴
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地 址
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使用性质
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人员
密集
场所
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□1、影剧院、礼堂 □2、夜总会 □3、 网吧 □4、舞厅、卡拉OK厅
□5、游艺厅 □6、保龄球馆 □7、桑拿浴室 □8、其他公共娱乐场所
□9、旅馆、宾馆 □10、饭店、餐厅 □11、商场、超市、室内市场
□12、学校 □13、托儿所、幼儿园 □14、养老院、疗养院
□15、医院 □16、劳动密集型企业车间、宿舍 □17、其他公众聚集场所
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易燃易爆化学物品生产、储存、经营场所
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□1、甲、乙类厂房 □2、甲、乙类库房 □3、加油、气站
□4、甲、乙类油、气罐站 □5、其他易燃易爆化学物品生产、储存、经营场所
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其他场所
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消防安全责任人
（法定代表人或主要负责人）
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联系电话
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岗位/职务
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消防安全管理人
（主管消防安全工作的负责人）
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联系电话
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岗位/职务
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本单位已组织人员对火灾隐患进行了全面自查和整改，现承诺以下内容填写属实，并承担《中华人民共和国消防法》等法律法规规定的相关法律责任。
（消防安全责任人）签名： 时间： 年 月 日
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1
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重点
部位
基本
情况
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部 位
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层 数
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面 积
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火灾危险性
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2
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单位主要消防设施情况
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部 位
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消防设施及数量
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完好情况
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检测情况
（自动消防系统是否按照规定进行检测）
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3
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自查
火灾
隐患
整改
情况
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部位
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主要隐患
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整改情况
（未整改原因、目前采取的措施和整改期限）
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责任人
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4
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制度落实情况
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防火巡查制度是否落实
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责任人
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定期防火检查制度是否落实
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责任人
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灭火和应急疏散预案是否演练
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责任人
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对职工是否进行经常性的教育培训
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责任人
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5
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消防
行政
许可
情况
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是否通过建筑工程消防设计审核（或备案）
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是□ 否□
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是否通过消防验收（或备案）
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是□ 否□
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是否通过开业前消防安全检查
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是□ 否□
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填表
说明
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此表一式二份，填报单位存档一份，消防安全重点单位和公安消防部门列管单位报当地公安消防部门一份备案；符合《宁夏回族自治区公安派出所消防监督工作规定》，由公安派出所列管的单位报当地派出所一份备案。（共2页 正反面印制）
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外来施工人员安全通告进入生产区域安全告知书复工复产安全承诺书实习承诺书出租车公司管理人员服务承诺出租车公司负责人安全承诺书出租车车辆经营承诺书总经理安全生产承诺书
安全隐患排查报告安全生产应急救援预案演练总结安全生产自查报告个人安全承诺书餐饮服务食品安全承诺书员工安全生产承诺书安全先进个人申报材料岗位竞聘演讲稿
