申请人：　
　　职工姓名： 性别： 年龄：
　　身份证号码：
　　用人单位：
　　职业/工种/工作岗位：
　　事故时间： 年 月 日
　　事故地点：
　　诊断时间： 年 月 日
　　受伤害部位/职业病名称：
　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
　　_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （工伤认定专用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。