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提高机组的判断和决策能力是防止飞行事故发生的基本条件之一

  
评论: 更新日期:2008年05月21日
正和完善判断、决策的重要途径。科学的决策是在判断基础上对解决问题的动态过程,是人们对客观事物的认知。飞行中发生的问题,通常是比较复杂的,具有高度的风险性,并受时间性、条件场合性等诸多主客观因素的制约。实践证明:机组的每一次判断或决断就能彻底解决问题的事例,是非常少见的,如有也存有一定的偶然巧合性。在绝大多数时候,机组只能根据当时具体情况,作出大家基本认同的决策,并付诸实施目的使问题得以缓解,防其加速恶化,减轻风险程度,彻底解决问题,确保安全。在某些时候或某种条件下,机组往往发生决策片面、甚至错误,都会给问题解决增加难度,成为实施无效的劳动。因此,机组在执行决策时必须保持高度的警觉性,密切关注决策的效果,一经发现问题没有缓解或甚至恶化时,迅速将信息反馈机长,立即中止其方案的继续实施。机组此时应收集更多的信息,清晰自我思路,再次判断问题根源,重新作出新的决策付诸实施。如1994年4月26日中华航空公司300B4-622R型飞机,在日本名古屋机场34号跑道ILS进近中,由于副驾驶误动复飞杆(GOLEVEL),在没解除复飞状态下接通自动驾驶仪,致使杆引(FD)在复飞状态位,配平在异常位,飞机从正常下滑变位到其上方位,飞机操纵困难。副驾驶将信息报告机长,机长并没有证实信息和亲自操纵,也没有发现问题根源是复飞杆在工作状态。凭主观映像错误判断为着陆操纵困难,作出副驾驶推杆操纵飞机进近的错误决策。而副驾驶只是盲从执行,没有将决策无效的信息反馈给机长,造成机长心中无数。当进近失败复飞时,由于飞机上仰角急剧增大,机长也没能有效制止,结果该机在仰角、大功率下失速坠地,这是放弃决策效应反馈违反模式板块程序的必然结局。通过上述事件我们看到:情况询问、风险推断、决策效应反馈是机组判断和决策问题的基本模式板块,只要机组遵循此模式板块,那么对问题判断和决策能力就会有较大的提高。

四、建立既民主又集中的交流方式是提高机组判断和决策能力的重要条件。

机组的判断和决策是机组集体智慧的结晶,是机组成员判断和决策能力的集体行为。飞行中机组成员的判断和决策能力是个人行为的表现,它只能给机组的集体判断和决策提供一个可靠基础,是不能等同于集体行为。因此机长必须在机组中建立既民主又集中的交流方式,才能调动和发挥每个成员的主动性、创造性。才能显示出整体功能的巨大能动作用。

民主式的讨论是查找问题症结,起动机组判断和决策的思维过程。飞行中机组由多人组成,各人的素质高低不齐、各有千秋,不可避免地会发生对问题判断、决策意见的不一致,无形中给机长的判断和决策带来难度。机长必须要求机组成员,对不清楚、不明白的情况,弄不懂的情况问题,主动提出询问,直至弄懂、弄明白为止。防止自以为是,想当然,盲目服从错误执行。机组成员只要发现问题的蛛丝马迹,应尽早提出问题,尽早起动机组的判断思维,千万不能不懂装懂、马虎从事和熟视无睹。通常情况下,机长应明确阐明自己的发现和判断的意见,提出处理的决策设想和预案,供大家在讨论中参考。机组成员应根据自身的想法、大胆发表自己的见解,并主动向机长提出有益的询问。只有这样才能使机组成员明白机长的意图,只要判断和决策正确,机组必须一丝不苟地执行。一旦判断和决策不正确,通过对机长的有益询问,机长能立即发现错误所在,自觉纠正错误的判断和决策,并在大家讨论的基础上统一大家的意见,作出更加正确的判断和决策。

平等式的有益的辨论是坚持正确意见,完善决策方案和应用驾驶舱资源的需要。机组成员在判断和决策问题讨论时,切忌有随大流,顾面子、怕报复、不卑不亢、看笑话等错误心理。当发现问题时,应主动结合自己的专业知识和经验,发表判断和决策意向。当自己的意见遭到否认时,只要自己认为正确,就应“有理不在声高”地进行辨论,简明扼要地阐述自己的理论依据和规范标准,征得机组成员的共同认可,机组其他成员要充分发表意见,做到谁正确就听谁的。特别是真理在少数人或副驾驶一边时更应如此。机组成员要有共同承担风险的意识,不能把飞行中所有问题的判断、决策和处置的重大责任压在机长一人身上,增加机长的精神负担和工作强度,更不能明知机长不对,也不提醒、劝阻,坐视不管看笑话,至飞行安全而不顾。这样的驾驶舱管理是不安全的,是十分脆弱的。因此机组在辨论过程中,要相信机长、尊重机长,切忌强加于人,强词夺理、目中无人,消除怕报复等心理障碍,否则只会恶化驾驶舱气氛,增加判断和决策的失误概率。

果断实施机长决策“一票制”是既民主又集中交流方式的核心内容,是统一意见,统一行动的基本方法,是机组成员必须遵循的行为准则。飞行中机组对问题判断和决策不一致是正常的,有时会发生冲突和争论等行为。机长在处理各种不同意见和冲突时,则应诚心听取各自的见解,从“安全第一”的角度出发,采纳正确率高、风险程度小的意见,同时对不同见解的成员作出合理解释,若解释无效,意见难以统一时,机长应行使“一票制”、果断作出判断和决策方案。并对安全负全部责任。机组成员此时立即明白机长的决策意图,自觉放弃争论、消除成见、清晰思路,齐心协力执行机长决策,求得问题的真正解决。飞行中发生的问题具有风险大、时间紧、情况复杂、处置困难的特点,不允许机组有一丝一毫的疏忽,飞行中无小事就是此道理,有的问题情景危险,处置辣手。在这紧要关头,机组不可能进行长时间的辨论和研究,机长要有审时度势、果断实施“一票制”决策的风范,机组成员应有顾大局、识大体,为安全同舟共济的团队精神。对机长的决策不要过于苛刻地追求最优化,允许他的判断和决策存在一定的误差,只求能保证安全就行,对于其误差部分在执行决策过程中通过询问来加以完善。所以,只要机组在飞行中实施既民主又集中的交流方式,才能促进机组成员间的正常交流,能在判断和决策时更好地集中大家的智慧,统一大家的意见,才能降低判断和决策的失误率,全面提高机组的判断和决策能力,为保障飞行安全服务。

总之,航空事业存在着高度的风险性和复杂性,而飞机既集中现代化科技之成就、精细的管理系统于一身。机组驾驶如此先进的飞机,就很难预料会不碰到各种各样的困难和危险,这就需求具有较强判断和决策能力的机组来保证。我相信:只要航空公司领导重视,飞行人员自觉进行探讨和研究,在较短的时间内机组的判断和决策能力定能得到全面提高。

信息来源:民航安全信息网 大家谈安全栏目
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