一、 事故发生情况
所谓事故,指的是突然发生的很难预测到的情况。如何迅速、准确地处理所发生的一切事故,那将是我们地面安全保障科今后的重要课题。
公司近年来处理地面事故表现在以下几个方面:
1) 劳动作业事故多数是夹伤;
2) 地面车辆事故多为在牵引飞机过程中擦剐或碰撞;
3) 飞机、设施损坏事故多为地面车辆行驶过程中擦剐造成的;
4) 行李、货物搬送纠纷多为核对不准而误送。
因此,可以说在我们科发生的事故多数是由于不安全行为和不安全人为因素造成的。为防止同类事故再次发生,有必要进一步充实有效措施和对策。
二、 关于防止事故再次发生的对策设想
我们地面安全保障科是专门收集、整理及分管全日空地面所发生的一切事故、经验教训及安全管理措施等材料,并把它们整理汇编成系统资料,供各级领导及有关部门参考和借鉴。我们的工作就是从事于经常监视全日空地面工作所发生的事故情况。当事故发生时,要迅速写出事故报告,运用事故内容的系统资料及统计手段等进行详细分析,检查实施对策情况,评估实施对策的结果等。
我们把事故发生原因归纳为以下4个方面:
1) 不安全行为;
2) 不安全人为因素;
3) 外来物引起的不安全状态;
4) 在管理方面的外部因素。
从以上4个方面原因来查明在事故发生时,为什么不能够确认?为什么会出现误操作等原因,并研究制定防止事故再发生的对策。在制定防止再发生对策时,首先要考虑什么?我们想,目光首先要集中到发生情况、所处环境以及当事人的健康状况等各种因素方面,最后还要找到包含所有要素的总的原因。可以说,消除事故隐患,实际上就是防止事故再发生的对策,也是确保安全和质量的先决条件。
总而言之,原因不容易查明,在事故发生时,你想到了为什么会发生吗?想到了避免二次事故发生吗?实际上,当时就认定也许会再发生其事故吗?假若把前者视为“查明原因型”,后者视为“充实对策型”的话,那么查明原因型就是更进一步深挖原因,并以查明和消除真正隐患为目的的“一个原因一个点的集中对策”的想法。充实对策型是查明适当原因,并重点研究多种原因后再实施最适当对策的“多原因最适当对策”的想法。
以一起车辆事故为例来说明。假若你和朋友两个人驾车在山路上行驶时,因为观看美丽景色而走神,使车辆撞在护栏上的话,你认为事故原因是什么?
在查明其原因时,首先重要的是必须了解当事人的目的。如果把其目的视为一次目的的话,那么在完成一次目的过程中,随着时间的推移,也会发生二次、三次目的。事故多数是由于二次、三次目的妨碍了一次目的完成而发生的。
此时,当事人的一次目的是安全驾驶车辆,想观看美丽景色的欲望就成为当事人的二次目的。该二次目的就成了查明原因和采取防止事故再发生对策方面的要点。
查明原因型会这样提出问题:
为什么会撞上护栏?
——因为没操作好驾驶盘。
为什么没操作好驾驶盘?
——因为没看前方。
为什么没看前方?
——因为观看景色(二次目的)。
为什么观看景色?
——因为景色美丽。
为什么景色美丽???
原因就是景色美丽,常常要研究外部原因的对策。
另一方面,充实对策型同样会涉及相应问题。
为什么会撞上护栏?
——因为没操作好驾驶盘。
为什么没操作好驾驶盘?
——因为没看前方。
为什么没看前方?
——因为观看景色(二次目的)。
在能够查明二次目的的阶段,把头脑转换成对策方案,针对观看景色的原因研究对策,找到完全达到目的的最合适方法。
要想不误操作驾驶盘
——最好是目视前方(完成一次目的)。
为了目视前方
——决不要四处观望(排除二次目的)。
要想观看景色
——就必须停下车来(转向二次目的)。
哪种是最合适的方法,你应该是清楚的。要想观看景色,最好是停下车来观看景色。一个人要想完全达到一次目的,最好是排除二次目的或改变二次目的方法。在这种情况下,因为二次目的是要满足欲望,所以不排除二次目的,而改变方法来达到二次目的,这是一种有效的对策。这样,查明原因型(一个原因一个点的集中对策)对于迷恋查明和排除原因就偏离了焦点,而且有时原因趋向于外部。与查明原因型相对应,充实对策型可以说是易于达到防止再发生同样事故的最佳对策的手段。它从查明适度原因起到草拟对策方案,总是把排除不安全行为和不安全人为因素作为目的。如果查原因查到了5次目的,对多种原因中的哪个原因采取对策就变得不明确了,同时,有的情况下它会潜入当事人的心理层面(即影响当事人的心理活动),而抓不住真正原因。因此,在二次目的阶段,早期排除或者采取以改变方法为目的的对策是与更能抓住目标的拟定有效对策联系在一起的。因此,通过实施早期排除和早期对策,就可以不失时机地实施有效对策。根据我们的事故资料统计,表明所发生的事故多数是由于人为因素引起的。
1993年造成事故原因的具体比例如下:
1) 不安全的人为因素造成事故占整个事故的28.1%;
2) 不安全行为造成的事故也占28.1%;
3) 外来物引起的事故占23.3%;
4) 管理不善造成的事故占20.5%。
人为因素造成的事故占比例最多,其中查明原因型的对策中作为防止再次发生事故对策偏离了焦点,很难说是一种有效对策。充实对策型,即使作为实务标准也可以视为是一种有效的且容易实施的对策。尽管排除人为因素可以大幅度减少事故,但可以说100%排除人为因素几乎是不可能的。
要想减小人为因素,当然需要有组织地实施教育和培训来提高人员素质,同时也有必要在排除不安全状态和加强充实管理方面谋求减少外部因素。另外,作为一个大问题,经常培育有上进心、有事业心、有安全意识的从事作业的人才正是消灭事故的第一步。
三、 结束语
我们过去对所发生的每起事故也确实采取了相应对策,但只限于发生一起处理一起的水平上,防止再发生的安全意识不强。今后,为了预防和消灭同类事故的再次发生,一方面不能只拘泥于“一个原因的排除”,应具有“充实以防止再发生事故为目的的多种原因的对策”的理念,另一方面在对所发生的每起事故充实加强对策的同时,还有必要开阔视野,采取坚持在大范围内捕捉事故的态度。