1.情景描述

某厂供应处因怀疑油库l号卧式地下汽油罐（L9950mm×φ2600mm）有漏油现象，决定对汽油罐进行清理检查。供应处领导带领几个人到现场，并指挥两个民工清理罐底残余油品。一民工戴好防毒面具后，沿梯子下罐作业，到罐底后，上面的人把梯子抽出，民工在罐底向罐口处上面的监护人摇手。罐口处上面的人认为，民工要油桶和手电，于是把手电放在小桶内，用绳子拴好放下罐底。民工见状急忙卸下防毒面具，向罐口喊“不行了”，紧接着就倒在罐底。供应处领导急忙指挥验收员下去救人，验收员下到罐底用绳子拴好民工后，上面人把民工拉上罐，而验收员却倒在罐底。供应处领导情急之下，自己拴好绳子去救验收员，剐到罐底就倒在下面，众人立刻将他拉上来。工厂消防队接到报警后，赶到现场。消防员下到罐底将验收员救起，自己也中毒受伤。验收员因窒息时间较长，经抢救无效死亡。

2.案例说明

本案例包含或涉及下列内容：

（1）下罐作业的有关要求。

（2）应急救援的有关规定。

（3）危险作业审批制度的有关规定。

（4）事故原因分析。

3.关键知识点及依据

（1）危险作业审批制度、受限空间作业审批制度的有关规定和标准。

（2）应急救援要求。《生产经营单位安全生产应急救援预案编制导则》（AQ/T9002—2006）。

（3）事故分析要求。《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《工伤保险条例》（国务院令第586号）。

4.注意事项

（1）事故直接原因：罐内存有大量汽油蒸气，氧气含量过低，造成人体缺氧窒息。

（2）事故间接原因：

①供应处领导违章指挥，在未检测罐内汽油蒸汽浓度，未进行置换通风的情况下，指挥人员下罐作业。

②没有制定详细的下罐作业方案，在没有采取可靠的安全措施情况下，派人下罐作业。

③没有制定事故应急救援预案，事故发生后现场抢救措施不当，指挥失误，造成人员伤亡扩大。

（3）事故防范措施：

①补充完善下罐作业制度，明确下罐作业规定，罐内有毒、有害气体未经检测或超标情况下，严禁下罐作业。

②下罐作业前要制定详细的作业方案，罐上、罐下监护方式和联系方式要明确。

③下罐作业要制定事故应急救援预案，以免发生事故后手忙脚乱，指挥失误。

④严格规章制度的落实，杜绝有章不循，违章指挥，违章操作现象发生。

⑤严格危险作业审批制度，危险作业要经有关领导、有关部门审批。⑥提高管理人员和操作人员的安全意识，加强安全培训教育。

⑦下罐作业和下罐救援应配备专业的防护用具。