本人是专业从事危险化学品安全评价工作的，在近年承接的安全评价项目中很少有发生死亡事故的，唯一发生死亡事故的是在检维修作业进入反应釜而发生人员死亡的二起事故。下面对这二起事故的概况作简单介绍，并从企业管理角度对开具有限空间作业票证、企业对安全评价报告的认知角度进行分析。
        案例一：
        事故经过：某染料中间体生产企业，MF生产车间10m3缩合反应锅在2008年4月10日检修过程中发生了检维修安全事故。一名检维修作业人员进入缩合反应釜后中毒窒息死亡。
        事故原因：直接原因是该反应釜使用的有毒有害物料有甲醛等，企业未开具受限空间安全作业证、反应釜气体浓度未经检测合格，就进入反应釜。间接原因是安全管理不善，连最起码的作业票证管理制度都未在实施。
        事故处理：分管厂家调离该管理岗位，下岗待业。
        案例二：
        事故经过：某医药中间体生产企业中试车间，中试车间生产的产品生产工艺及设备设施一般需要根据产品的质量指标需经常进行修正，设备设施的检维修是外包给专业厂家进行的。2009年3月16日该中试车间根据产品的性能需要调整反应釜的搅拌桨，结果作业人员在昨天已进入的反应釜内继续作业，发生中毒窒息死亡事故。昨天进入该反应釜已经进行了有毒物质浓度的检测，并开具了受限空间安全作业证，但是在3月16日未重新开具受限空间安全作业证就进入反应釜。该反应釜使用剧毒品氯气等。
        事故原因：直接原因是受限空间安全作业证已过有效期，未重新开具，未对反应釜内的有毒物质进行定时检测。间接原因是安全管理不善，已制订作业票证管理制度，但是该作业票证管理制度制订不全、未按照规范的要求在实施。
        事故处理：该医药中间体生产企业的总经理、厂长、安环部长全部下岗待业。
        以上二例事故案例具有共同点，均为进入有限空间作业、作业人员均发生中毒窒息死亡，直接原因均是有限空间的有毒有害物质的浓度超标造成人员中毒死亡。
        AQ标准对有限空间作业票证的要求作出了明确的规定，具体内容详见AQ 3028—2008《化学品生产单位受限空间作业安全规范》，下面对关键的几点进行归纳：
        （1）安全隔绝：
        ①受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施；
        ②管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道；
        ③与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应严密封堵；
        ④受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌；
        ⑤受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%；有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。
        （2）监测：
        ①作业前30 min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入；
        ②分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态；
        ③采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样；
        ④作业中应定时监测，至少每2 h 监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min 应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业；
        （3）个体防护措施：
        受限空间经清洗或置换不能达到（1）中⑤的要求时，应采取相应的防护措施方可作业：
        ①在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要时作业人员应拴带救生绳；
        ②在易燃易爆的受限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具；
        ③在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
        （4）《受限空间安全作业证》的管理：
        ①明确作业负责人、监护人员、作业人员、审批人员的职责。
        ②《作业证》由作业单位负责办理。
        ③《作业证》所列项目应逐项填写，安全措施栏应填写具体的安全措施；《作业证》应由受限空间所在单位负责人审批。
        ④一处受限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当受限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。
        ⑤《作业证》一式三联，一、二联分别由作业负责人、监护人持有，第三联由受限空间所在单位存查，《作业证》保存期限至少为1 年。
        结合二个事故案例与AQ 3028—2008《化学品生产单位受限空间作业安全规范》，我们可以得出进入反应釜作业造成作业人员死亡的主要原因是管理原因，没有把《化学品生产单位受限空间作业安全规范》相关的要求在生产实践中进行落实，所以无论是什么企业凡是涉及同上述二种事故案例相似的情况时，均应严格制定受限空间安全管理制度，制度的制订及实施均应严格按照《化学品生产单位受限空间作业安全规范》的要求并结合企业的实际情况。
        另外由于本人是从事安全评价工作的，目前整个环境普遍认为安全评价纯粹是为了政府部门取证需要，普遍认为是没有技术含量的、无用的。现在就结合以上二个事故案例及此二个项目的安全评价报告进行说明，目前的安全评价没有得到企业单位真正的认识，企业没有真正利用好安评报告的作用。
        案例一是某染料中间体生产企业检维修作业人员进入缩合反应釜后发生的中毒窒息死亡事故，该事故是在试生产期间发生的。该项目是严格实行安全三同时的，所以委托安评机构编制了安全预评价报告（以下简称预评价报告），报告经专家评审后进行了修改完善。在该预评价报告的第三章危险有害因素分析中已经清晰分析了进入反应釜的危险性：“进入反应釜进行检维修作业前若未按规定进行有效有毒物质的检测、未开具有效的作业票证等，均易造成作业人员的中毒窒息等死亡事故。”在安全对策措施章节的内容中对“防中毒、缺氧、窒息的对策措施”提出了有针对性的安全对策措施“在罐内、反应釜等的设备内作业时，必须有事先的应急预案，并做好专人监护工作、做好各类作业票的管理。”如果企业能够认真学习预评价报告，能够把预评价报告提出的安全对策措施逐条进行落实，就不会发生进入10m3缩合反应锅的中毒窒息死亡事故。
        案例二是某医药中间体生产企业中试车间作业人员连续进入反应釜，未连续办理受限空间安全作业证，而发生中毒窒息死亡事故。该医药中间体生产企业发生事故的是中试车间，该中试车间是经过安全现状评价的，在该项目的安全现状评价中第三章的危险有害因素分钟对“检维修”作业专门章节进行了危险性分析，其中对中毒窒息的分析有“如作业场所存在设备泄漏，会引起检维修人员窒息中毒”、“ 进入置换不彻底或者是氧含量不合格的容器、设备，也会发生人员窒息中毒”，应该说该分析直接掐到了案例二的关键性要素。所以针对案例二的医药中间体生产企业管理者若能认真学习该中试车间的安全现状评价报告，把现状评价报告中危险性分析的相关内容能够逐条理解并落实到位，就不会发生人员中毒死亡的事故。
        以上事故案例的教训是惨痛的，企业必须加强自身的安全管理，严格落实每项安全管理制度，并应根据企业的自身情况，事故案例（包括本企业与其它企事业单位的事故案例），最新的法律、法规、规章、规范性文件及各类标准及时修正各项安全管理制度并加以落实。重视每次的安全评价，尊重安全评价人员提出的每条意见与建议并逐条加以落实。本着“安全只有不断地完善、没有句号”的观点与理念，不断地完善企业的安全措施，减少各类安全事故的发生。