本文仅仅介绍管理和运行方面几起具有普遍意义的典型经验教训，供读者共享。

　　1领导从善如流避免“技改生隐患”

　　电解铝分厂铝粉仓库3吨规格的单梁桥式吊车每天工作10多小时，磨损很快，检修频繁，于是有关人员就提出“技改”方案，将单梁桥式吊车改为双梁桥式吊车。1996年6月，3吨规格的重型双梁桥式吊车运到现场，负责接收验货的工人技师张某“掐指一算”，不好，这车太重，厂房基础、立柱和钢筋水泥梁能不能承受？问题反映上去，半个月后，基建处专家拿出了权威核算结论：水泥梁不能承受；双梁桥式吊车上部空间安全距离太小。怎么办？如果退货，仅仅运输费就要1。2万元；水泥梁是可以加固的，能不能改轻型双梁桥式吊车？问题的关键是“双梁桥式吊车上部空间安全距离太小”，有检修调试经验的人就判断这隐患是“致命的”，应当“一票否决”。为什么？因为企业里工人在检修调试“双梁”吊车时已经形成站在上面、在运行状态观察并调试的习惯；安全距离不够，就可能发生屋架拉杆把人从车上挂下来的恶性事故。从善如流的厂长表态说，抓安全要当“黑脸包青天”，对事故隐患必须喊“斩”。于是退了双梁改进单梁。

　　2在修的天车突闪弧光
　　上个世纪80年代末“保军转民”，我们部分人员从核工业生产转向铝电解。由于缺乏相关知识，在订购电解车间的桥式起重机时，没有特殊说明，到货之后经安装公司现场安装，才有人提出，驾驶室位置不适用，应该由端头改造到中间。于是实施技术改造。1989年8月2日上午，当时天车停在厂房右端的检修段（轨道）上，动力车间两个电气技术员正在20吨规格天车的平台上工作，他们要接长电力线以适应驾驶室位置由端头改到中间后的需要。使用段与检修段（导电角钢）之间有些间隔，它们之间有专门的“旁路”电力线系统，天车开到检修段后，断开“旁路”上的开关，还拉下了“旁路”上的3相保险。这样检修段（包括天车）都不带电。天车3相电力线端头已经剥去部分绝缘包皮，放在平台上，两人正在剥用来加长部分的电力线端头。突然，闪过一道电弧光，接着是噼里啪啦几声激烈声响，原来是平台（钢板）上的3个端头短路了，有一根电力线（规格为35平方毫米）烧毁了约一米长，产生了很大的弧光。好在两个技术员绝缘鞋等劳动保护用品穿戴齐全，心理素质还不差，虽然受到极大的惊吓，仍然没有错误动作而导致伤害。由于系统的保护装置起了作用，电源很快就被切断了。
　　怎么突然来电了呢？原来是建设安装公司正在使用厂房里的另一台5吨规格的天车，他们把5吨天车开到20吨天车这一端，天车的3相滑触线越过了（电源角钢）使用段，触及了检修段的3相电源角钢，这样，检修段的20吨天车就带上电流了。
　　建设安装公司怎么让天车的3相滑触线越过了（电源角钢）使用段，触及了检修段的3相电源角钢？因为现场工作单位之间缺乏沟通协调，他们要抓紧时间赶进度，没有注意到检修段20吨天车上有业主方面的人正在进行电力线改造；而动力车间又没有安排专人监护“危险点”，也没有在角钢“断开处”挂“警告牌”，所以造成电气短路。
　　进一步分析这起事件，我们还认识到，角钢“断开处”位置设计不妥当，应该向右边移动，缩短检修段，从而极大地减少“检修段有车还越位”的可能性。于是，对角钢进行了技术改造：加长使用段导电角钢，缩短检修段角钢。
　　人们牢牢记着了这次教训，还采取了其他措施，821铝厂投产15年来，这样的事故再也没有发生过。

　　3挂上钩意外断电盲目开车铝水倾翻
　　1993年3月30日16时许，铝厂车队实习司机单某在师傅的监护下，驾驶拖拉机抬包车，运送铝水开进铸造厂房。车就位后，师傅就习惯地下车去“走走”。天车工人开动起重机让吊钩基本对正抬包把手上的吊环后，在铸造班工人赵某配合下，挂好钩。天车工人操作起重机准备起吊，可是起重机没有动静；检查；判断为设备停电，于是天车工人告诉赵某：“不知道什么原因停电了！”赵某站了一会儿，就从车厢板上跳下来，径直去了值班室（室内人员正在分发劳动保护用品）。实习司机坐在拖拉机驾驶室座位上，侧身扭头看见抬包已经挂在吊钩上，又发现赵某已经下车离开，遂判断“抬包已经被吊起”，就转正身首，操作，起步；突然感觉车子被挂撞了一下，立即刹车；回头一看，发现抬包已经倾斜，部分铝水正在泼流到车厢板以及地面上，并且发生“爆炸”，轮胎和附近的木柴着火。人们从各处奔来，着手灭火，并且“喊”司机；司机惊慌失措，又起步，导致一包铝水全部倾覆，在地面形成更大面积的爆炸。赶来的老司机朱某，戴上面罩，上去把机头与机身之间的连接挂钩取掉，然后将拖拉机开走。侥幸的是当时附近没有人（人都去了值班室分东西），地面没有水，否则将造成重大事故。

　　3．1直接原因
　　1）、最主要的直接原因是实习司机误操作，在没有实实在在看见抬包已经起吊的情况下，盲目判断抬包已经离开车厢板，也没有人指挥，就擅自启动拖拉机，造成抬包倾斜；因为没有经验教训，也没有过这样的事故预想当然就没有思想准备，所以“司机惊慌失措，又起步，导致一包铝水全部倾覆”。
　　2）、“意外”的客观原因是恰好在挂好吊钩后突然没有了电源。
　　3）、其次的原因是，突然断电后，挂钩人赵某没有向司机说明情况，就“径直去了值班室”，诱发司机错误操作。

　　3．2间接原因
　　1）、实习司机的师傅没有起到监护作用。
　　2）、为什么恰好在这个时刻停电？原来是在电源开关处，焊工临时接了一台电焊机在进行焊接工作；另外一台起重机检修后在试车，3机运行时超负荷，保险熔断停电。
　　3）、这些问题的出现，说明安全生产管理存在漏洞，有许多需要改善的地方。

　　3．3防范措施：
　　1）、明确规定，今后一般情况下，不得擅自在电源开关处接焊机等用电器。特殊情况必须经过生产调度部门协调。
　　2）、进一步明确安全生产责任制。