中国民航传统的空管不安全事件调查工作包括责任调查内容，涉及到过错界定及处罚事务，使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的不足。为此，作者对空管不安全事件调查工作提出新的设想，旨在通过剔除责任调查环节，缓解调查和被调查双方的对立关系，以掌握全面准确的事实资料、总结安全规律为根本目的，从而改善空管不安全事件调查工作的效能。

（接上期）一旦发生空管不安全事件，就会展开事件调查工作，以期查明事件发生的原因，评价、诊断系统的缺陷，提出完善和改进措施，提高系统预防和处理空管危机的能力。现阶段，如果要求事发单位自身完成不安全事件调查工作、解决事故隐患显然是不可能也是不现实的。因此，各级空管安全主管部门，特别是安全监察机构应承担起对不安全事件的调查工作。

独立调查工作的意义

成立独立的空管不安全事件调查机构，即指将责任调查，从当前的空管不安全事件调查工作中剥离。当然，不安全事件调查工作需要上级管理部门，能够极大地减轻对事发单位的压力，鼓励他们暴露本单位不安全事件，勇敢并坦然接受调查。这可能会冲击到目前的观念。
独立调查工作将打消调查人员的主观心理顾虑，大胆展开工作，调查工作不再涉及到对单位和个人的伤害。独立调查工作完全可以保证，不安全事件调查只是针对既发事件本身，而不再针对事发单位和相关个人。
独立调查工作将改善从前的敌对关系，消除调查人员与被调查人员之间的对立局面，争取到被调查单位和个人

的配合和支持，能营造相对宽松和积极的调查气氛。
责任调查的目的是为了寻找不安全事件的责任人，裁定当事人的人为差错，并对他们的责任进行追究，惩罚当事人，警醒相关人员。出于本能的自我保护意识，不安全事件的当事人为了规避处罚，会尽量歪曲事实或篡改信息。而且，责任调查同样会加重其他被调查者的心理紧张感，惟恐言语不慎使自己与不安全事件产生关联，或无意伤害到他人和部门的利益，因此不可能为不安全事件调查工作提供客观、详细的信息。不安全事件调查工作中，如果被调查者曾经提供的信息被责任调查组所利用，并采纳作为处罚的依据，信息提供者会产生受欺骗的感觉，或者感到非常懊悔，从此丧失对此类调查组的信任。同样，事发部门为了维护组织和部门的利益，会竭力避免提供对组织和部门不利的信息。这样不安全事件调查工作就无法获取全面、准确的信息，势必失去调查的意义。所以，笔者以为，从观念上认识二者的差异和意义，建立两套不同的运作体系，开展独立调查工作是很有必要的。

独立调查组的成员要求

调查组的成员具有不安全事件调查所需要的空管专长

要保证不安全事件调查工作的效能，应该组建一支的空管专家队伍。这样的调查组不仅可以成为事发组织的外脑，利用专家们专门领域的渊博知识和透彻的见解，提供高水平的评价、咨询、辅助决策等服务，而且还可以为不安全事件调查工作本身提供强大的智力支持。

调查组成员与既发不安全事件没有利害关系

由于事发组织的相关人员往往会站在组织自身的角度看待既发事件，而调查组成员作为局外人，从非组织成员的角度评价既发事件，不会过多考虑组织的安全文化背景，很难受到事发组织固有的观念的影响和束缚。更重要的是，与不安全事件完全没有利害关系，利于调查组从一个局外人的角度加以客观评价。

调查工作的理论准备

不安全事件是多因子共同作用的结果

不安全事件的发生通常不是孤立、单一的事件的结果，而是多种系统因素、缺陷、错误共同作用，一系列不安全的基元事件累积而导致的。任何不安全事件在发生之前，必定已经触发了一个或多个不安全基元事件。换言之，不安全事件是一个事件序列的终端事件。不安全事件调查工作要在无偏见地查清事实的基础上，按合理的逻辑分析程序确定事故的多项原因。

调查重心是查找和分析根本原因，不是表面现象

以前的空管不安全事件的分析模式在一定程度上停留在直接原因的分析层面上，倾向于把不安全事件的差错原因都裁定、归结为作业人员的人为差错。但是，人为差错往往仅是表面原因，而非本质原因，或者是部分原因，不一定是全部原因。要保证空管安全，必须提升作业人员的效能，但是单纯解决作业人员的效能，对空管不安全事件的预防意义是片面的、有局限的，细分空管不安全事件差错的诱因无疑十分必要。
目前的安全管理趋势已经将差错扩展到系统的缺陷上，而不再仅仅限于作业人员的行为。不安全事件的发生根源，可追溯到系统设计及组织管理对人的因素考虑得不够，而不是作业人员的绝对差错。一旦系统存在管理、环境方面的原因，处于人——机界面中的作业人员无疑会承袭系统缺陷，他们只不过是创造了使隐患表面化的条件。所以，在细分空管不安全事件人为差错的诱因工作中，不仅要查找到离爆发不安全事件最近的基元事件，还应尽可能找到导致不安全事件的隐性基元事件（因子），即系统的设计、管理方面的根本原因。

调查工作是督促执行规章的过程，也是修正、完善规章的过程

为满足一定时期内安全生产的要求，根据安全现状、事件发生发展趋向，空管需要制定一系列的安全法规

、条例、标准。就多数情况而言，这些规章是正确的、适用的。在事件调查工作中，如果鉴定出造成不安全事

件的原因，是违反规章的结果，能促进规章的贯彻执行。同时，调查组应慎重选用规章，一旦发现固有规章的

缺陷，应加以修正、完善，并及时反馈给相关部门，切忌强加地纳入调查过程。

不安全事件的信息收集

不安全事件调查组要获得客观、准确的信息，采用匿名的收集方式值得参考。为了实现不安全事件信息的匿名收集，调查人员可以通过匿名调查表的形式收集信息。调查表应涉及所有的项目，并允许被调查者提供表内没有列出的内容。信息收集后，调查人员应对那些分歧较大的信息，或与已经掌握事实有出入的信息，作出进一步的调查确认。匿名的信息收集方式的优点在于，信息提供者的心理压力很小，可以提供详实的个人信息，阐述内心真实的想法。匿名的收集方式也有不利的方面。信息提供者不会提供对自己不利的信息。但是，只要这些信息不是为一人所占有，就能够被其他人披露出来，或者从其他人提供的信息中反映出来。信息提供者为了某种目的，可能会提供对他人不利的虚假信息，但这可以通过进一步的调查来加以确认。
另外，信息收集的范围越广，信息就越全面，调查工作的效能就越高。要做到广泛性，就应调查所有与不安全事件相关的人员，收集所有记录，并进行实地调查。不安全事件中都会有很多的保存记录，只要这些记录没有丢失或破坏，都可以作为不安全事件评价工作的有用资料。如：管制单位的台帐文字记录，录像、录音等。特别应该注意的是，所有不安全事件独立调查工作中获取的信息应绝对严格向责任调查组保密，维护不安全事件独立调查组的信誉和声誉，使事件调查工作保持可持续发展的态势。

空管不安全事件的评价

不安全事件的相关信息收集、确认完毕后，调查组进行整理、分类，以便评价之用。为此，对于定量指标

，要尽量采集规范化的真实数据。而对于定性指标，可由调查组的专家们以问卷调查、实物抽检、现场测试等

方式收集信息，再根据评估规则打分，然后得出相对量化的评价，从而提供定性与定量相结合的事件分析结果

。当前主要的事件（事故）评价方法有安全检查表、流行病学方法、故障树模式、多线性事件序列模式、指数

评价方法、概率风险评价、综合评价方法、人工智能和神经网络等。在一个评价体系中可以有多个层次，每个

层次又可以有多种评价方法，这样就可以建立一套既科学又合理的安全评价体系，解决单一方法无法解决的复

杂问题.
空管不安全事件评价，实质上就是对空管系统人、机、环等因素的量化描述和评估，也是对事发组织本质安全化水平的评价。不安全事件调查组评价应达到如下目的：一是事发单位通过安全评价提高安全管理水平，建立本质安全型组织；二是全空管行业可以推广借鉴评价结果，预防同样和类似事件的重演，降低不安全事件的发生概率；三是空管安全监察机构通过开展安全评价，及时发现和处理事故隐患，掌握全国空管安全状况，有利于对存在重大隐患的单位实施重点监察和协助；四是检验空管规章的正确性。

基于系统的理念，不安全事件调查工作应着重强调如下内容：

1．不安全事件的逐级上报工作是否顺畅，出现了哪些问题，这些问题的原因是什么，可以采取哪些措施予以纠正，如何进行改进。
2．组织文化和组织结构对于不安全事件的发生，其作用是推动还是阻止，应该建立什么样的组织文化，结构需进行怎样的改进。
3．不安全事件触发过程中，系统配置的资源是否充分、合理、完整。是否设置冗余资源，如何改进资源的储备和配置。
4．知识和技能的培训是否对空管危机的处理有效，培训的情景与实际发生的危机情景存在哪些差别，为什么会有这些差别，需要对培训进行哪些改进。是否考虑将该不安全事件作为案例，加入到培训中去。
5．空管危机预警系统是否事先发出了及时警报。如果没有，为什么，如何对危机预警系统进行改进。空管危机预警系统是否能够引起作业人员的正确重视。如果没有，是什么原因，如何提高作业人员对危机警报的警惕性。如果作业人员的反应与危机处理的要求不符，这是什么原因，是系统的原因，还是人的原因，需要采取哪些措施。
6．空管危机在开始阶段能否被尽快地识别出来，如果没有或很晚才识别出来，原因何在，如何采取措施加强对危机开始阶段的识别。危机开始阶段采取的措施是否合理、有效，还可以采取哪些更好的措施。危机开始阶段是否有效地阻止了危机的爆发，或延缓了危机的爆发，或降低了危机爆发的强度。如果没有或效果不明显，这是为什么，如何将这些经验和教训应总结为组织的知识，并加以应用。
7．空管不安全事件是否出现不应有的空管危机蔓延和连锁反应，是什么原因，如何避免不应有的蔓延和连锁反应。
8．如何用评价结果教育组织的全体员工，使他们提高空管危机意识，自觉将评价结果吸纳为组织文化的一部分。
9．将评价结果融入到不安全事件独立调查报告中。不安全事件独立调查报告包括如下内容：（1）不安全事件的始发和演变过程；（2）定量描述不安全事件的严重程度；（3）不安全事件发生后采取的补救措施和应急防护措施；（4）不安全事件发生的直接原因和根本原因；（5）经验教训及防止事件再发生的措施。

不安全事件的发生是可以预测、预防和控制的。掌握不安全事件发展趋势和客观规律，完善系统的可靠性，超前控制需要收集、调查大量不安全事件，及时、准确地查清既发事件原因，并运用系统的评价方法达到直接借鉴的目的，进而指导空管安全生产。不安全事件独立调查工作是空管安全管理中实用性较强的内容，它不仅是一个理论问题，更是一个获取准确信息、数据的实际操作问题。因此建议，通过制度固化不安全事件独立调查工作的程序和内容，建立符合我国空管特点的不安全事件评价标准。
当然，为了预防不安全事件，还应该从总体上、战略上确定不安全事件预防工作的重点和步骤，掌握不安全事件发生的主要宏观趋势和规律，而这仅仅凭借不安全事件调查工作是难以实现的，必须依靠以不安全事件独立调查为基础的事件统计和统计分析来完成。（全文完）