配）电室停送电第一种工作票
单位 编号
1、工作负责人（监护人） 班组
2、工作班人员（不包括工作负责人）
共 人。
3、工作的变、配电站名称及设备双重名称
4、工作任务
5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。
6、安全措施（必要时可附页绘图说明）
应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） | 已执行* |
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应装接地线、应合接地刀闸（注明确实接地点、名称及接地线编号*） | 已执行 |
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应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 | 已执行 |
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工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写） | 补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写） |
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*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写
工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分
7、收到工作票时间 年 月 日 时 分
运行值班人员签名 工作负责人签名
8、确认本工作票1～7项
工作负责人签名 工作许可人签名
许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
10、工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
11、工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名
12、工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
13、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间 | 工作负责人 | 工作许可人 | 开工时间 | 工作许可人 | 工作负责人 |
月 | 日 | 时 | 分 | 月 | 日 | 时 | 分 |
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14、工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 工作许可人签名
15、工作票终结
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名 年 月 日 时 分
16、备注
（1） 指定专责监护人 负责监护
（地点及具体工作）
（2） 其他事项
储装中心停送电第二种工作票
1.工作单位： 编号：
2.工作负责人（监护人）： 班组：
3.工作班人员（不包括工作负责人）：
共 人
4.工作地点及工作设备双重名称：
5.工作任务：
6.计划工作时间：自 年 月 日 时 分
：至 年 月 日 时 分
7.工作条件（停电、不停电或邻近带电及保留带电设备名称）：
8.注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名：
签发日期： 年 月 日 时 分
9.补充安全措施（工作许可人填写）
10.确认工作票1—9项
工作负责人签名：
工作许可人签名：
许可工作时间： 年 月 日 时 分
11.确认工作任务和安全措施危险因素
工作班人员安全交底签名：
12.工作票延期：
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 年 月 日 时 分
13.工作终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 年 月 日 时 分
14．备注：
储装中心变（配）电室倒闸操作票
单位： 编号：
发令人 | | 受令人 | | 发令时间 | 年 月 日 时 分 |
操作开始时间： 年 月 日 时 分 | 操作结束时间： 年 月 日 时 分 |
（）监护下操作 （）单人操作 （）检修人员操作 |
操作任务： |
顺序 | 操作项目 | √ |
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备注 | |
操作人： 值班负责人： |
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用电（临时）安全管理制度
企业安全用电管理制度
