设备交出单位负责项目栏
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交出设备单位:
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交出设备名称:
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检修作业内容:
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设备内主要介质:
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作业时间: 年 月 日起至 年 月 日止
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设备隔绝安全措施:
确认人签字:
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审批人: 年 月 日
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检修单位负责项目栏
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检修单位:
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检修项目负责人:
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检修作业监护人:
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作业中可能产生的有害物质:
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检修作业安全措施(包括抢救后备措施):
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审批人: 年 月 日
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分析项目
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合格标准
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分析数
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氧含量
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取样时间
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取样部位
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分析人
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终审审批:
审批签字: 年 月 日
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