正     面

注册登机构

注册登记日期

设备注册代码

更新日期

单位内部编号

厂车牌照编号

注册登记人员

产权单位

产权单位代码

产权单位地址

省         市          区（县）

邮政编码

单位法人代表

管理负责人

联系电话

使用单位地址

省         市          区（县）

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

设备使用地点

市        县（区）      街（镇乡）

操作人员

设备类别

设备名称

设备型号

设计单位

设计单位代码

制造单位

制造单位代码

资格证书名称

资格证书号

联系电话

制造年月

出厂编号

适用场合

安装单位

安装单位代码

资格证书编号

项目负责人

联系电话

土建施工单位

开始施工日期

土建验收单位

竣工验收日期

验收检验机构

验收报告编号

投用日期

维护周期

大修周期

维护保养单位

维保单位代码

资格证书

维保责任人

电话

背       面

设备主要性能参数

检验单位

检验单位代码

检验日期

检验类别

主要问题

检验结论

检验报告编号

下次检验日期

事故类别

事故发生时间

事故处理

设备变动方式

变动主要项目

设备变动日期

变动承担单位

承担单位代码

其他情况

使用单位（章）

年  月  日

安全监察机构（章）

年   月   日