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事故归因变化发展观

  
评论: 更新日期:2011年05月09日


  
  应用变化的观点进行事故分析时,可采用下列参数作为发现变化的衡量指标:
  
  (1)对象物、防护装置,能量等;
  
  (2)人员:
  
  (3)任务、目标、程序等;
  
  (4)工作条件,环境,时间安排等;
  
  (5)管理工作,监督检查等。
  
  约翰逊认为,事故的发生往往是多重原因造成的,包含着一系列的变化一失误连锁。例如,企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等。
  
  2 P理论(扰动理论)
  
  本尼尔(Benner)认为,事故过程包含着一组相继发生的事件。在这些事件中,可能由于行为者不能适应的“系统外界影响的变化”(扰动),使系统动态平衡过程受到破坏,而造成事故。即把事故看成由相继事件过程中的扰动开始,以伤害或损坏为结束的过程。本尼尔的这种对事故的解释被称为P理论。
  
  所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物,一次瞬间的或重大的情况变化,一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。因而,可以把生产活动看作是一组自觉地或不自觉地指向某种预期的或不测的结果的相继出现的事件,它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。这些相继事件组成的生产活动是在一种自动调节的动态平衡中进行的,在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展。
  
  事件的发生一定是某人或某物引起的,如果把引起事件的人或物称为“行为者”,则可以用行为者和行为者的行为来描述一个事件。在生产活动中,如果行为者的行为得当,则可以维持事件过程稳定地进行;否则,可能中断生产,甚至造成伤害事故。
  
  生产系统的外界影响是经常变化的,可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为扰动(Perturbation),扰动将作用于行为者。当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时,生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动,则自动动态平衡过程被破坏,开始一个新的事件过程,即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损坏;这些伤害或损坏事件可能依次引起其他变化或能量释放,作用于下一个行为者,使下一个行为者承受过量的能量,发生串联的伤害或损坏。当然,如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损坏,则依据行为者的条件、事件的自然法则,过程将继续进行。
  
  3 作用——变化与作用连锁
  
  日本的佐藤吉信从系统安全的观点出发,提出了一种称作作用——变化与作用连锁模型(Action-ChangeandActionChainMod-el)的新的事故致因理论。该理论认为,系统元素在其他元素或环境因素的作用下发生变化,这种变化主要表现为元素的功能发生变化——性能降低。作为系统元素的人或物的变化可能是人失误或物的故障。该元素的变化又以某种形态作用于相邻元素,引起相邻元素的变化。于是,在系统元素之间产生一种作用连锁。系统中作用连锁可能造成系统中人失误和物的故障的传播,最终导致系统故障或事故。该模型简称为A—C模型。佐藤吉信在提出变化连锁模型的同时,还开发了一套完整表达事故过程的方法,阐述了解离和控制事故连锁的规则。
  
  根据A—C模型,预防事故可以从以下四个方面采取措施;
  
  (1)排除作用源。把可能对人或物产生不良作用的因素从系统中除去或隔离开来,或者使其能量状态或化学性质不会成为作用源。
  
  (2)抑制变化。维持元素的功能,使其不发生向危险方面的变化。具体措施有采用冗余设计、质量管理、采用高可靠性元素、通过维修保养来保持可靠性、通过教育训练防止人失误、采用耐失误技术等。
  
  (3)防止系统进入危险状态。发现、预测系统中的异常或故障,采取措施中断作用连锁。
  
  (4)使系统脱离危险状态。通过应急措施控制系统状态返回到正常状态,防止伤害、损坏或污染发生。

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