3 系统安全中的人失误
　　
　　作为系统安全应用对象的导弹系统、武器系统是一些由机械、电子零部件组成的硬件系统，当把系统安全推广到核电站等包括人在内的系统时，就又遇到了人的因素问题。人作为一种系统元素，发挥功能时会发生失误。与以往工业安全的术语“人的不安全行为”不同，系统安全中采用术语“人失误”。
　　
　　里格比（Rigby）认为，人失误是人的行为的结果超出了系统的某种可接受的限度。换言之，人失误是指人在生产操作过程中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果是可能以某种形式给系统带来不良影响。
　　
　　人失误产生的原因包括两方面：一是由于工作条件设计不当，即可接受的限度不合理引起人失误；二是由于人员的不恰当行为造成人失误。除了生产操作过程中的人失误之外，还要考虑设计失误、制造失误、维修失误以及运输保管失误等，因而较以往工业安全中的“不安全行为”，人失误对人的因素涉及的内容更广泛、更深入。
　　
　　20世纪70年代末的美国三里岛核电站事故曾引起一阵恐慌，特别是印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故等一些巨大的复杂系统的意外事故给人类带来了惨重的灾难。对这些事故的调查表明，人失误、特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首。因而，当今世界范围内系统安全理论研究的一个重大课题，就是关于人失误的研究。
　　
　　4 系统安全理论的推广应用
　　
　　由美国空军提出的系统安全理论在空军应用之后，又推广到美国陆军和海军。1969年，美国陆军颁发了MIL-STD-882标准，详细规定了武器系统研究、开发、生产制造及使用维护的系统安全标准。此后，系统安全进人航天、航空及核电站等领域。拉氏姆逊(J，Rasmussen)等人在没有核电站事故先例的情况下，应用概率危险评价（ProbabilisticRiskAssessment)技术对核电站作了定量的安全性评价，1975年美国原子能委员会发表了WASH一1400报告，轰动世界。
　　
　　系统安全注重整个系统寿命期间的事故预防，尤其强调在新系统的开发、设计阶段采取措施消除、控制危险源。对于正在运行的系统，如工业生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因。约翰逊（W.G.Johnson）等人很早就注意了这个问题，创立了系统安全管理的理论和方法体系MORT（ManagementOversightandRiskTree，管理疏忽与危险树），他把能量意外释放论、变化的观点、人失误理论等引入其中，又包括了工业事故预防中许多行之有效的管理方法，如事故判定技术、标准化作业、职业安全分析(JobSafetyAnalysis)以及人的因素分析等包括进了管理疏忽与危险树理论中，同时又提出了许多新的安全概念。他的基本思想和方法对现代工业安全管理产生了深刻的影响。
　　
　　系统安全认为可能意外释放的能量是事故发生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。这涉及能量控制措施的可靠性问题。在系统安全研究中，不可靠被认为是不安全的原因；可靠性工程是系统安全工程的基础之一。研究可靠性时，涉及物的因素时，使用故障（Failure,Fault）这一术语；涉及人的因素时，使用人失误（HumanError）这一术语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安全状态深刻得多。一般地，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、共同作用的结果，即许多事故因素复杂作用的结果。因此．在预防事故时必须在弄清事故因素相互关系的基础上采取恰当的措施，而不是相互孤立地控制各个因素。