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煤矿安全监管行政执法文书制作说明

文档来源：国家煤矿安全监察局		点击数：	更新时间： 2020年11月04日
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煤矿安全监管

行政执法文书制作说明

第一章总则

第一条为了规范煤矿安全监管执法工作，提高执法文书制

作质量和水平，促进严格、规范、公正、文明执法，根据《中

华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》《中

华人民共和国行政强制法》《安全生产违法行为行政处罚办法》

等法律法规规定，结合煤矿安全监管执法工作实际，制定本说

明。

第二条本说明适用于各级煤矿安全监管部门安全监管行

政执法文书的制作。

第三条煤矿安全监管行政执法文书必须使用国家煤矿安

全监察局印发的样式。

第四条煤矿安全监管行政执法文书的内容必须符合国家

有关法律、法规和规章规定，做到字迹清楚、页面整洁，格式

统一、内容完整、用语规范，认定事实清楚、适用法律法规准

确。正确使用专业术语和法定计量单位进行表述，除编号、数

量和时间等采用阿拉伯数字外，其他数据应当使用汉字进行表

述。

第二章基本要求

第五条煤矿安全监管行政执法应当正确选择和使用执法

文书。执法文书由具有行政执法资格人员负责制作。

第六条执法文书制作采用国际标准A4型纸张打印。

文书编号使用四号宋体字，文书正文在预先设置栏目或空

白处填写，一般用小四号仿宋体字，特殊情况可选择合适的字

号。

第七条执法文书应按照样式格式进行统一编号。

文书抬头采用“煤矿安全监管行政执法文书”，编号采用“A+

（B）煤安+C（年份）D号”的编号方式。

编写说明：

1.A指省（自治区、直辖市）的规范简称。

2.B指省级煤矿安全监管部门内设机构简称或市、县级煤矿

安全监管部门执法区域简称。

3.C指执法文书名称的规范简称。其中：

现场处理决定书简称为“处”；

撤出作业人员指令书简称为“撤”；

抽样取证通知书简称为“抽”；

先行登记保存证据通知书简称为“保”；

先行登记保存证据处理决定书简称为“保处”；

鉴定委托书简称为“鉴”；

查封（扣押）决定书简称为“查（扣）”；

延长查封（扣押）期限决定书简称为“延查（扣）”；

查封（扣押）处理决定书简称为“查（扣）处”；

停供电（停供民用爆炸物品）决定书简称为“停电（爆）

决”；

停供电（停供民用爆炸物品）函告书简称为“停电（爆）”；

解除停供电（停供民用爆炸物品）函告书简称为“解停电

（爆）”；

复查意见书简称为“复”；

立案决定书简称为“立”；

询问通知书简称为“询”；

行政处罚告知书简称为“告”；

听证通知书简称为“听”；

不予受理听证申请通知书简称为“不听”；

行政处罚决定书简称为“罚”；

送达收执简称为“送”；

罚款缴纳催告书简称为“催缴”；

加处罚款决定书简称为“加罚”；

延期（分期）缴纳罚款决定书简称为“缴决”；

行政强制执行事先催告书简称为“催告”；

强制执行申请书简称为“执”；

移送书简称为“移”；

涉嫌犯罪案件移送书简称为“涉”；

4.D指执法文书序号。由各级煤矿安全监管部门对同类文书

顺序编号，应当保证序号的唯一性。

5.执法年份应当使用四位阿拉伯数字填写。

第八条行政执法决定法制审核意见书、案件处理呈报书、

听证会报告书、行政执法有关事项审批报告以对应的案件顺序

编号，采用“执法年份-序号”的编号方式，应当保证序号的唯

一性。

执法案卷首页、档案卷内目录、检查方案、现场检查记录、

调查询问笔录、集体讨论记录、陈述申辩笔录、听证笔录、执

法案件公开裁定记录、案件结案报告不编号。

第九条预先设置栏目的文书，应当逐项填写。填写摘要的，

应当简明扼要、准确完整。需选择的项目，选中的项目予以保

留，未选中的项目予以删除。行政机关、行政相对人的名称必

须使用全称。要求签写意见、姓名及日期的文书，签字要使用

黑色、蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔，必须清晰、完整、易认。

文书正文内容的编号采用阿拉伯数字，编号后加点，如：

“1.”，首行空两格，第二行以后的内容顶格书写。有一级、

二级标题的，一级标题采用汉字，编号后加顿号，如“一、”，

二级标题采用阿拉伯数字，编号后加点。

文书内容超过一页时顺延至下一页，意见栏、签名栏、日

期栏顺延至记录正文结尾的下一行，备注栏顺延至末页的底端，

在每页底端注明页码。

第十条执法文书中援引法律、法规、规章条文的，应当填

写法律、法规、规章的全称或者规范化简称，具体到条、款、

项、目。引用的法律、法规、规章的条、款、项、目应当按照

原条文格式书写。

第十一条现场检查笔录、调查询问笔录、陈述申辩笔录、

听证笔录的内容因行政相对人提出异议后确需修改的，修改部

分要有行政相对人按押指印覆盖确认。

其他执法文书的内容不得改动。

第十二条执法文书中注明加盖印章的地方必须加盖煤矿

安全监管部门公章或监管执法专用章，加盖印章应当清晰、端

正，骑年盖月。日期格式必须用阿拉伯数字将年、月、日标全。

停供电（停供民用爆炸物品）函告书、解除停供电（停供

民用爆炸物品）函告书、强制执行申请书、移送书、涉嫌犯罪

案件移送书必须加盖煤矿安全监管部门公章。

第十三条对于同一行政相对人同一次监管执法发现的多

项违法违规行为，分开立案的，要分别立案、调查、处罚、结

案；合并立案的，立案、调查、处罚、结案可以一并进行，但

要分别说明每一项违法违规行为违反的法律、法规、规章条款、

行政处罚所依据的法律、法规、规章条款和所作出的具体行政

处罚内容。

第三章文书制作

第十四条执法案卷首页。适用于煤矿安全监管行政执法活

动结束后，承办人员将执法活动中的全部文书材料整理归档。

制作要求：

1.执法单位：填写执法主体名称。

2.案卷类别：填写案卷所属类目名称，分别为“行政处罚

案件档案”“执法检查档案”。

3.案卷题名：填写案卷标题。简易程序行政处罚案件案卷

填写格式为“行政相对人名称+违法违规行为定性”。一般程序

行政处罚案件案卷填写格式为“行政相对人名称+违法违规行为

定性+案”，应与案件结案报告的“案由”一致；对于同一行政

相对人同一次监管执法发现的多个违法违规行为分别立案的，

应逐条填写全部案由，每条案由间用“、”隔开。执法检查案

卷填写格式为“检查时间+对+行政相对人名称+监管类型或方

式”，如“20XX年XX月XX日对XX公司XX煤矿双随机检查”。

4.起止日期：填写案卷内执法文书形成的最早和最晚时间。

5.准确填写卷内文书材料的件数、页数和归档日期。每一

份文书或材料为一件；页数是案卷内全部文书和材料的页数之

和（不包含案卷首页、卷内目录）。

6.至少两名承办人签名。

7.依据相关档案管理规定准确填写档号和保管期限。

第十五条档案卷内目录。适用于煤矿安全监管行政执法活

动结束后，对归档的全部文书材料建立索引。

制作要求：

1.卷内目录排列在案卷首页之后，卷内文书材料按执法文

书排列在前，证据性和备案性材料排列在后，每一类内按形成

时间先后顺序排列。

2.文号：填写执法文书编号或文件的发文字号，无编号的

不填写。

3.题名：填写卷内执法文书名称或文件标题。没有标题的

或不能说明内容的材料，应根据内容拟写标题。调查取证笔录、

行政处罚告知书、行政处罚决定书、罚款缴纳凭证、行政决定

履行催告书、送达收执等文书材料的行政相对人为个人时，文

书材料名称后应标注行政相对人个人姓名。对于同一行政相对

人同一次监管执法发现的多个违法违规行为分别立案的，案件

结案报告应标注案由。标注的内容用“（）”标识。

4.日期：填写执法文书制作日期或文件材料落款日期，以

8位数字表示，其中前4位表示年，中间2位表示月，后2位

表示日，月、日不足两位的，前面补“0”。

5.页号：填写每件执法文书或文件材料在案卷中的起始页

码；最后一份材料多于1页的，填写起止页码。卷内页码从卷内

目录后第一份文书开始编起，标在每页正面的右上角、反面的

左上角，以有效内容的页面为一页；案卷首页、卷内目录不编

写页码。

6.备注：填写其他需要说明的事项。

第十六条检查方案。适用于各级煤矿安全监管部门对煤矿

企业开展监管执法前制定具体工作方案时使用。

制作要求：

1.由监管执法带队负责人组织制定，并经单位负责人审定。

2.写明被检查单位名称、检查类型或方式、计划检查的时

间段和地点。

3.写明煤矿企业概况（企业性质、隶属关系、采矿许可证

有效期、安全生产许可证有效期、瓦斯等级、水文地质类型、

煤层自燃倾向性、煤尘爆炸性、冲击地压危险性、开拓方式、

通风方式、生产能力、主要采掘地点、采掘工艺、矿井状况等）。

4.根据确定的检查事项，明确检查内容、人员分工、检查

方式、检查地点，采用列表方式细化需要检查的具体事项，制

作《检查分工明细表》并对照表格逐项检查。

5.可按实际情况填写其他事项。

6.编制人、带队人和审批人签名并注明日期。

第十七条现场检查记录。适用于煤矿安全监管行政执法现

场检查、勘察情况记录。

制作要求：

1.写明被检查单位的名称、检查的起止日期、采矿许可证

和安全生产许可证证号及有效期、统一社会信用代码和主要负

责人情况。

2.写明实际检查地点或路线。

3.现场行政执法人员不得少于两人，所有参与现场检查人

员都应签名，签名必须由本人书写。

4.在检查情况中要写明执法机关、所有参加现场检查执法

人员、执法依据、检查方式、出示执法证件、告知有关事项情

况、检查时矿井状况、检查内容等，以及检查中发现的问题、

隐患和违法违规行为。

5.记录的问题、隐患和违法违规行为应按照国家煤矿安监

局印发的《煤矿安全违法违规行为规范描述汇编》进行规范描

述，并经过执法带队负责人组织集体讨论研究确定，不可简单

罗列具体的问题、隐患和违法违规行为表象。

6.制作完毕后，应当场将《现场检查笔录》交被检查单位

确认，被检查单位无异议的，单位负责人应在被检查单位意见

处写明“以上检查情况属实”，签名并注明日期；有异议或不

同意的，要说明理由并作记录；被检查单位拒绝签字的，执法

人员应注明情况和原因，有其他人在场的，请在场人员签字证

明，并向执法机关有关负责人报告。

第十八条现场处理决定书。适用于对现场检查中发现的煤

矿违法违规行为的处理。

制作要求：

1.正确填写《现场处理决定书》的文书编号。

2.正确填写被检查单位的名称和检查的具体时间。

3.填写的问题、隐患和违法违规行为必须与《现场检查笔

录》记载内容一致。

4.作出的处理决定必须符合有关法律法规，并采用法律法

规规定的术语进行表述。

5.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

6.“现场执法人员”栏目中应不少于两名现场执法人员签

名，并填写执法证号。

7.“被检查单位负责人”栏目应由煤矿企业负责人签名，

并注明日期。

8.文书中发现违法违规行为的时间、作出处理决定的时间、

送达行政相对人的时间与文书制作日期，应做到一致。

9.责令限期改正的，应当写明限定的具体期限。

第十九条撤出作业人员指令书。适用于现场检查发现有威

胁作业人员生命安全的紧急情况时，责令立即从危险区域撤出

作业人员。

制作要求：

1.正确填写《撤出作业人员指令书》的文书编号。

2.正确填写被检查单位的名称、发现紧急情况的具体时间

（检查的时间）、具体地点。

3.写明撤出作业人员的违法违规行为事实和撤出人员的范

围。违法违规事实必须与《现场检查笔录》记载内容相一致。

4.写明作出撤出作业人员指令的具体时间。

5.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

6.被检查单位负责人应签署意见、姓名和日期。

7.不少于两名现场执法人员签名并填写执法证号。

8.发现有威胁作业人员生命安全的紧急情况，要及时果断

处置。可以在作业现场先行口头下达撤出作业人员指令，把人

员从危险区域撤出，事后及时制作《撤出作业人员指令书》，

指令时间填写现场作出口头指令的时间。

第二十条抽样取证通知书。适用于通知行政相对人对有关

物品进行抽样取证。

制作要求：

1.正确填写《抽样取证通知书》的文书编号。

2.正确填写被抽样取证单位名称。

3.写明被抽样取证单位涉嫌违法违规行为简要事实。

4.不少于两名抽样承办人签名，并注明抽样时间、地点。

5.受送达人签名并注明日期。

6.写明采取抽样取证措施的执法机关地址、邮政编码、联

系人及联系电话。

7.准确填写《抽样取证清单》。按清单格式要求填写证据

的相关信息。证据的信息有缺失时，必须填写其唯一性特征；

被取证单位负责人核对无异议后签名，并注明日期。

第二十一条先行登记保存证据通知书。适用于通知行政相

对人对有关证据先行登记保存。

制作要求：

1.正确填写《先行登记保存证据通知书》的文书编号。

2.正确填写被取证单位的名称。

3.写明被取证单位涉嫌违法违规的行为和物证。

4.写明先行登记保存的证据存放地点和保管单位全称、保

管人姓名。

5.受送达人签名并注明日期。

6.写明采取证据先行登记保存措施的执法机关地址、邮政

编码、联系人及联系电话。

7.准确填写《先行登记保存证据清单》。按清单格式要求填

写证据的相关信息；证据的信息有缺失时，必须填写其唯一性

特征；若有书证、视听资料等其他证据的，写明证据名称，没

有的则写“无”；被取证单位负责人核对无异议后签名，并注

明日期；执法人员签名并注明日期。

第二十二条先行登记保存证据处理决定书。适用于经审批

对先行登记保存证据物品作出处理决定。

制作要求：

1.正确填写《先行登记保存证据处理决定书》的文书编号。

2.正确填写被取证单位的名称。

3.写明作出《先行登记保存证据通知书》的日期、文书编

号、先行登记保存证据（主要物品）名称。

4.正确填写对登记保存证据的处理决定内容。

5.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

第二十三条鉴定委托书。适用于煤矿安全监管部门在查处

违法行为的过程中，对需要经过技术鉴定，才能了解有关属性、

特征、指标含量等方面的物品，委托有关单位进行相应的鉴定。

制作要求：

1.正确填写《鉴定委托书》的文书编号。

2.详细、准确地载明向受委托人提供的鉴定物品，并写明

鉴定要求。

3.写明提交鉴定结果的具体日期、联系人和联系电话。

第二十四条查封（扣押）决定书。适用于查封、扣押涉案

的场所、设施或者物品。

制作要求：

1.正确填写《查封（扣押）决定书》的文书编号。

2.正确填写被查封（扣押）场所（设施、物品）单位的名

称。

3.正确填写违法违规事实和违反的相关法律法规规定。

4.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

5.准确填写《查封（扣押）物品清单》。按清单格式填写

查封（扣押）的场所（设施、物品）的信息。查封（扣押）物

品的信息缺失时，必须填写物品唯一性特征；被查封（扣押）

单位负责人核对无异议后签名、注明日期；执法人员签名并注

明日期。

第二十五条延长查封（扣押）期限决定书。适用于延长查

封、扣押涉案的场所、设施或者物品。

制作要求：

1.正确填写《延长查封（扣押）期限决定书》的文书编号。

2.正确填写被查封（扣押）场所（设施、物品）单位的名

称。

3.正确填写作出《查封（扣押）决定书》的日期、文书编

号。

4.写明延长查封（扣押）期限的理由及具体期限。

5.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

第二十六条查封（扣押）处理决定书。适用于对查封或者

扣押涉案的场所、设施或者物品作出处理决定。

制作要求：

1.正确填写《查封（扣押）处理决定书》的文书编号。

2.正确填写被查封（扣押）场所（设施、物品）单位的名

称。

3.正确填写作出《查封（扣押）决定书》的日期、文书编

号。

4.对照《查封（扣押）物品清单》填写《查封（扣押）物

品处理表》处理决定。查封（扣押）处理决定有：对违法事实

清楚，依法应当没收的非法财物予以没收；法律、行政法规规

定应当销毁的，依法销毁；应当解除查封、扣押的，作出解除

查封、扣押的决定。

5.作出解除查封、扣押的决定，应在“第二十八条第一款

第项”前的口中打勾。

6.被查封（扣押）单位负责人核对无异议后签名、注明日

期；执法人员签名并注明日期。

第二十七条停供电（停供民用爆炸物品）决定书。适用于

对拒不执行停产整顿、停止施工、停止使用相关设施、设备的

煤矿企业，作出停供电（停供民用爆炸物品）的决定。

制作要求：

1.正确填写《停供电（停供民用爆炸物品）决定书》的文书

编号。

2.写明已作出的具体行政处罚决定及作出日期、文书编号。

3.写明拟采取停供电（停供民用爆炸物品）措施的具体开始

时间。

4.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

第二十八条停供电（停供民用爆炸物品）函告书。适用于

对拒不执行停产整顿、停止施工、停止使用相关设施、设备的

煤矿企业，向供电部门或公安机关发出的通知。

制作要求：

1.正确填写《停供电（停供民用爆炸物品）函告书》的文书

编号。

2.正确填写供电部门或公安机关的名称。

3.写明被停供电或停供民用爆炸物品单位名称。

4.写明已作出的具体行政处罚决定及文书编号。

5.受送达人签名，并注明日期。

6.写明发出通知的执法机关地址、邮政编码、联系人、联

系电话。

第二十九条解除停供电(停供民用爆炸物品）函告书。适用

于通知供电部门或公安机关解除对煤矿企业停供电（停供民用

爆炸物品）措施。

制作要求：

1.正确填写《解除停供电（停供民用爆炸物品）函告书》

的文书编号。

2.正确填写供电部门或公安机关的名称。

3.写明被解除停供电或停供民用爆炸物品单位名称。

4.受送达人签名，并注明日期。

5.写明发出通知的执法机关地址、邮政编码、联系人、联

系电话。

第三十条复查意见书。适用于对现场处理决定的限期届满

或者经行政相对人申请进行复查，出具复查意见。

制作要求：

1.正确填写《复查意见书》的文书编号。

2.正确填写被复查单位的名称。

3.写明作出现场处理决定的执法机关名称。本机关作出现

场处理决定的，填写“本机关”；受委托复查的，填写作出现

场处理决定的执法机关名称。

4.写明上一次执法的具体时间、发现的违法违规行为、作

出的处理决定内容及《现场处理决定书》的文书编号。

5.根据实际情况，选择保留“应你单位申请”或“现整改、

治理期限届满”，删除未选项。

6.写明对整改复查结果的具体意见。

7.参与复查的现场执法人员均应签署姓名和执法证号。

8.被复查单位负责人应在被复查单位意见处写明是否同

意，签名并注明日期。

第三十一条立案决定书。适用于按照一般行政处罚程序调

查处理的案件履行立案审批手续。

制作要求：

1.正确填写《立案决定书》的文书编号。

2.写明案由和案情摘要。案由格式为“行政相对人名称+涉

嫌+违法违规行为定性+案”；案情摘要应写明案件来源和违法

违规事实，主要包括：

（1）案件来源。主要是监管执法发现的应当立案案件以及

群众举报案件、上级交办案件、接受移送案件、生产安全事故

案件等。应写明案发时间、案发地点、涉嫌违法违规的主体、

行为等。

（2）违法违规事实。用简练文字介绍初步掌握的违法违规

事实和涉嫌违反的法律法规规定。

3.写明决定立案调查时间和不少于两名具有执法资格的执

法人员为案件承办人。

4.审批人为主要负责人或分管负责人，审核后同意立案的，

应签署“同意立案”意见、签名并注明日期。

第三十二条询问通知书。适用于煤矿安全监管部门对煤矿

企业进行检查或者调查时、查办违法案件的过程中，为查明案

件事实，要求被通知人在一定时间到达指定地点接受询问。

制作要求：

1.正确填写《询问通知书》的文书编号。

2.写明询问事由。

3.写明询问的时间和具体地点。

4.写明需要被询问人携带的文件资料。

5.写明执法机关地址、联系人和联系电话。

第三十三条调查询问笔录。适用于执法人员为查明案情，

依法向案件当事人、其单位员工或了解案情的其他人员进行调

查询问，了解案件有关情况，记录被询问人陈述情况而制作的

文书。

制作要求：

1.写明调查询问的起止时间和具体地点。

2.对调查事由进行简明扼要描述。

3.如实填写被调查人的姓名、性别、年龄、身份证号、工

作单位、职务（职业）、政治面貌、文化程度、电话、住址等

情况。

4.询问时，应当有两名以上具有执法资格的执法人员作为

调查人，调查人可以兼任记录人。

5.写明调查人员的单位、姓名，出示执法证件表明身份情

况，告知进行调查的原因、事项、被调查人的权利、义务和应

负的法律责任等情况。如案件调查需要有其他人在场的，应当

记录在场人的姓名及联系方式（电话、住址等）。

6.调查人的提问要围绕调查事项进行，重点查明事项发生

的时间、地点，被调查人职责、事件发生的过程等以及对涉嫌

违法违规行为进行印证。提问应当明确，以便于被调查人做出

肯定或否定的回答。记录时应当围绕调查事项，对重点内容或

关键问题详细、准确记录，一般应记录被调查人的原话，无法

记录原话的，要保证所记载的内容系被调查人的本意。

7.记录调查人和被调查人之间对话时，对于调查人，应用

“问：”起头，表示提出问题；对于被调查人，应用“答：”

起头，表示是其所做的叙述。问与答应分段进行书写。

8.调查人提出问题后，应当如实记录被调查人的回答内容。

如被调查人不回答或者拒绝回答的，应当写明被调查人的态度，

如“不回答”或者“沉默”等。

9.询问结束，应当要求被调查人核对笔录，发现记录有误，

可以要求补充或修改，被调查人要在补充、修改处按押指印覆

盖确认。

10.笔录经被调查人核对无误后，在文书结尾紧接正文的下

一行，被调查人应当书写“以上笔录我已看过，与我说的一致”，

并签名、注明日期、按押指印确认。文书为多页的，被调查人

应在文书页码、右骑缝上分别按押指印确认。最后，调查人、

记录人应当签名、注明日期。

第三十四条行政处罚告知书。适用于作出行政处罚决定前

依法履行告知程序。

制作要求：

1.正确填写《行政处罚告知书》的文书编号。

2.正确填写行政相对人的单位名称或个人姓名。行政相对

人为多个时，应当分别告知。

3.写明违法违规事实。违法违规事实应与《现场检查笔录》

《调查询问笔录》所记载内容相一致。

4.写明每项违法违规事实违反的法律法规名称及具体条

款。

5.写明每项处罚依据的法律法规名称及具体条款。

6.写明拟给予全部行政处罚内容。要分项写明处罚种类（一

种或数种并处），分项写明拟给予的行政处罚具体内容。处罚

决定的种类为罚款的，应写明分项拟罚款数额及合并拟罚款数

额。罚款数额的填写应当使用中文大写填写，后面用括号标明

“￥+阿拉伯数字”，如“罚款人民币贰万元整（￥20，000.00）”。

7.作出责令停产停业整顿、责令停产停业、吊销证照、较

大数额罚款的行政处罚决定的，行政相对人有要求听证的权利，

要在“根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，

你单位（个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权

利。要求举行听证的，应当在收到本告知书之日起三日内提出。

逾期未提出的，视为放弃此权利。”前面的方框进行勾选。

8.受送达人签名并注明日期。

9.写明拟作出行政处罚决定的执法机关地址、邮政编码、

联系人、联系电话。

第三十五条陈述申辩笔录。适用于记录行政相对人的陈述

申辩意见。

制作要求：

1.写明记录陈述、申辩的起止时间和具体地点。

2.如实填写陈述申辩人的姓名、性别、年龄、工作单位、

职务（职业）、住址、电话等情况。

3.案件陈述、申辩需要其他人在场的，应当写明在场人员

的姓名及其联系方式（电话、住址等）。

4.记录时，应当有两名以上具有执法资格的执法人员担任

案件承办人，案件承办人可以兼任记录人。

5.写明案件承办人向陈述申辩人表明身份（出示执法证

件），告知其相应的权利义务和有关政策情况。

6.如实记录陈述申辩人的陈述、申辩内容。尽量记录陈述

申辩人的原话，无法记录原话的，应保证所记录内容确系其本

意。

7.记录完成后，必须交陈述申辩人阅知，没有阅读能力的，

应向其宣读。陈述申辩人发现记录有误的，可以要求补充或修

改，陈述申辩人要在补充、修改处按押指印覆盖确认。核对无

误后，在紧接正文结尾的下一行，陈述申辩人应当写明“以上

笔录我看过，与我说的一致”等字句，并签名、注明日期、按

压指印确认。文书为多页的，陈述申辩人应在文书页码、右骑

缝上分别按押指印确认。

第三十六条听证通知书。适用于决定举行听证会时，向申

请人发出通知。

制作要求：

1.正确填写《听证通知书》的文书编号。

2.正确填写听证申请人的单位名称或个人姓名。

3.写明听证申请人所申请听证的案由，举行听证的具体时

间、地点，采取的听证形式（公开或不公开）。

4.写明听证主持人、听证员、记录人的姓名及职务。

5.受送达人签名并注明日期。

6.写明组织听证的执法机关地址、邮政编码、联系人和联

系电话。

第三十七条不予受理听证申请通知书。适用于决定不予受

理听证申请时，向申请人发出通知。

制作要求：

1.正确填写《不予受理听证申请通知书》的文书编号。

2.正确填写听证申请人的单位名称或个人姓名。

3.写明申请听证事由。

4.根据实际情况填写不予受理听证申请的情形选项。

5.受送达人签名并注明日期。

6.写明发出通知的执法机关地址、邮政编码、联系人和联

系电话。

第三十八条听证笔录。适用于对听证情况进行记录。

制作要求：

1.写明举行听证的起止时间和具体地点。

2.写明行政相对人、委托代理人、证人、鉴定人等人员的

基本情况。行政相对人为单位的，写明单位名称、法定代表人

的姓名及职务等；行政相对人为个人的，写明其姓名、性别、

年龄、所在单位等；行政相对人委托代理人的，写明委托代理

人的姓名、性别、年龄及其所在单位名称。

3.写明案件承办人员的姓名。

4.写明案由、组织听证会的行政机关名称、各方参加人员

到会情况等。

5.如实记录听证会议全过程的内容，主要包括：

（1）记录人宣布听证会场纪律、行政相对人的权利和义务。

听证主持人宣布案由，核实听证参加人员身份，宣布听证开始。

（2）案件承办人员提出对行政相对人的违法违规事实的、

出示证据，以及拟作出行政处罚建议的理由和法律依据。

（3）行政相对人或其委托代理人对拟行政处罚事项提出的

陈述、申辩意见以及理由、证据（违法违规事实，法律适用以

及免于、从轻或减轻行政处罚）。

（4）双方质证、辩论的内容。

（5）听证主持人向有关人员的询问。

（6）行政相对人或其委托代理人作最后陈述。

（7）听证主持人宣布听证结束。

6.听证主持人、记录人应在《听证笔录》的相应位置亲笔

签名。听证会参加人员（案件承办人员、证人、鉴定人、行政

相对人及其委托代理人）均应当在《听证笔录》的末尾处签名。

其中行政相对人应当在正文结尾紧接正文的下一行注明“以上

笔录我看过，均属实”等字句，并签名、注明日期、按压指印

确认。

行政相对人发现笔录有误，可以要求修改、补充，在每一

处修改的地方按压指印确认。

记录的内容超过一页时顺延至下一页继续记录，听证参加

人签名栏顺延至末页的底端。文书为多页的，行政相对人应在

文书页码、右骑缝上分别按押指印确认。

第三十九条听证会报告书。适用于向行政执法机关负责人

报告听证会有关情况。

制作要求：

1.正确填写《听证会报告书》的文书编号。

2.案由应当与《立案决定书》一致。

3.听证会主持人、记录人应据实填写，与《听证笔录》一

致。

4.听证会基本情况摘要应当填写听证会的时间、地点、听

证参加人的基本情况；行政相对人和案件承办人员陈述要点；

行政相对人、案件承办人和第三人对违法事实、证据的认定和

对处罚建议的主要分歧和证据；听证认定的事实、证据；听证

人员若有不同意见，也应当注明。

5.听证主持人根据听证情况对拟行政处罚决定的事实、理

由、依据作出的评判并提出处理意见。

（1）经过听证，认定违法事实清楚，拟行政处罚意见适用

法律正确，证据确凿，程序合法，处罚适当的，提出维持意见；

（2）经过听证，认定违法事实清楚，但拟行政处罚意见适

用法律错误或者处罚裁量不当的，提出纠正意见；

（3）经过听证，认定违法行为轻微，提出免予行政处罚意

见；

（4）经过听证，认定违法事实不能成立，提出不予行政处

罚意见；

（5）经过听证，认定违法事实不清、证据不足的，提出继

续调查意见；

（6）经过听证，认定违法行为涉嫌犯罪的，提出移送司法

机关处理建议。

6.执法机关负责人根据听证主持人意见和听证笔录，对拟

行政处罚决定作出意见。

第四十条行政执法决定法制审核意见书。适用于煤矿安全

监管部门在作出行政执法决定前，进行法制审核。

制作要求：

1.正确填写《行政执法决定法制审核意见书》的文书编号。

2.对行政执法决定类型进行勾选，并保留文书中的相关文

字。

3.案由应当与《立案决定书》一致。

4.行政相对人是单位的，应当根据该单位工商注册的全称

填写，并填写统一信用代码、采矿许可证号、安全生产许可证

号等信息；行政相对人是个人的，应当填写姓名、出生年月、

身份证号码等个人信息。

5.案情摘要填写有关案件的基本情况，应当与《立案决定

书》一致。

6.应当填写作出相应行政决定所依据的法律条文。

7.承办人（或承办部门）应根据前期调查情况，提出相应

行政决定建议。

8.法制审核意见由法制审核人员或部门填写，应填写法制

审核机构对案件内容及合法性进行审核后提出的审核意见或者

建议，并由法制审核人员签名并注明日期。

9.法制审核意见包括：

（1）对拟作出的行政执法决定主体适格、事实清楚、证据

确凿充分、定性准确、处罚恰当、程序合法的，提出同意的意

见；

（2）对于主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不

予作出行政执法决定的意见；

（3）对于定性不准确、适用法律不准确和执行裁量基准不

当的，提出变更意见；

（4）对于程序不合法的，提出纠正意见；

（5)对于超出本机关管辖范围或者涉嫌犯罪的，提出移送

意见。

10.监管执法过程中发现存在重大隐患，需要现场采取有关

紧急措施确保安全的，可先执行相关措施，后及时进行法制审

核。

第四十一条案件处理呈报书。适用于案件承办人员将案件

处理意见呈报单位负责人审批。

制作要求：

1.正确填写《案件处理呈报书》的文书编号。

2.写明案由、《立案决定书》的文书编号以及立案时间、

承办人。案由应当与《立案决定书》一致。

3.写明违法违规事实及依据，具有法定从重、从轻、不予

处罚等情形的要注明。

4.写明法制审核意见，法制审核意见应当与《行政执法决

定法制审核意见书》一致。

5.写明建议案件处理意见。对情节复杂或者重大违法行为

给予较重的行政处罚，还应写明“建议提交集体讨论研究”。

情节复杂或者重大违法行为的范围，由省级煤矿安全监管

部门结合实际确定。

6.执法机关负责人应签署意见，签名并注明日期。

第四十二条集体讨论记录。适用于对情节复杂或者重大违

法行为给予较重的行政处罚，在经过法制审核后，作出行政处

罚告知书前，对案件的集体讨论内容进行记录。

制作要求：

1.案由应当与《立案决定书》一致。

2.写明讨论时间、地点、主持人、汇报人、记录人。

3.写明出席人员姓名及职务。

4.讨论内容主要包括：拟作出行政处罚的主体是否合法，

执法程序是否合法，违法事实是否清楚，处罚依据是否准确，

行政处罚适用自由裁量的种类和幅度是否适当。

5.讨论记录应当载明参加讨论人员发表的意见，对不同意

见和保留意见应当如实记录。记录应当客观具体，尽量引用原

话。

6.写明集体讨论的结论性意见。

7.所有出席人员均应在讨论记录上签名，严禁代替他人签

名。

第四十三条行政处罚决定书。适用于对存在违法违规行为

的行政相对人依法作出行政处罚。

制作要求：

1.正确填写《行政处罚决定书》的文书编号。

2.正确填写被处罚单位的名称、地址，或被处罚个人的姓

名、住址。行政相对人为多个时，应分别作出《行政处罚决定

书》。

3.正确填写违法违规事实。违法违规事实为多项违法违规

行为时，应对每项违法违规行为进行描述。违法违规事实要与

《现场检查笔录》《调查询问笔录》所记载内容相一致。

4.写明每项违法违规行为违反的法律法规名称及具体条

款。

5.写明每项处罚所依据法律法规名称及具体条款。

6.填写全部行政处罚的内容，要分项写明处罚种类（一种

或数种并处），分项写明决定给予的具体行政处罚。处罚决定

的种类为罚款的，应写明分项罚款数额及合并罚款数额。罚款

数额的填写应当使用中文大写填写，后面用括号标明“￥+阿拉

伯数字”，如“罚款人民币贰万元整（￥20,000.00）”。

7.处罚决定的种类为罚款的，应写明缴纳罚款的银行、账

户名称、账号、地址。

8.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

第四十四条送达收执。适用于向行政相对人送达行政处罚

决定书、查封（扣押）决定书、延长查封（扣押）期限决定书、

查封（扣押）处理决定书、先行登记保存证据处理决定书、停

供电（停供民用爆炸物品）决定书等文书。

制作要求：

1.正确填写《送达收执》的文书编号。

2.正确填写需送达的文书全称及文书编号。写明送达的详

细地点、送达方式（直接送达、留置送达、委托送达、邮寄送

达、公告送达等）。

3.受送达单位负责人（个人）签名并注明日期。行政相对

人为多个时，应分别送达。

4.送达人应不少于两名，送达人应签名并注明日期。

5.受送达单位（个人）拒收时，采用留置送达。送达人可

以邀请有关基层组织或者受送达人所在单位的代表到场作为见

证人，送达人员向见证人说明情况，并记明拒收事由和日期，

由送达人、见证人签名或者盖章，把《送达收执》留在受送达

人的住所；也可以把《送达收执》留在受送达人的住所，并采用

拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。

第四十五条罚款缴纳催告书。适用于对逾期不缴纳罚款的

被处罚单位（个人）进行催告。

制作要求：

1.正确填写《罚款缴纳催告书》的文书编号。

2.正确填写行政相对人单位名称或者个人姓名。行政相对

人为多个时，应分别作出。

3.正确填写《行政处罚决定书》的文书编号、作出时间、

罚款处罚决定内容及缴纳方式。

4.受送达单位（个人）签名并注明日期。

5.写明发出《罚款缴纳催告书》的执法机关地址、邮政编

码、联系人和联系电话。

第四十六条加处罚款决定书。适用于对逾期不履行罚款处

罚的行政相对人依法加处罚款。

制作要求：

1.正确填写《加处罚款决定书》的文书编号。

2.正确填写行政相对人单位名称或者个人姓名。

3.正确填写行政处罚决定的作出时间、文书编号、罚款数

额、缴纳时限，按照作出的《行政处罚决定书》载明的事项填

写。

4.加处罚款的数额按照逾期每日按罚款数额的3%计算。加

处罚款的数额不得超出行政处罚决定作出的罚款数额。

5.罚款数额的填写应当使用中文大写填写，后面用括号标

明“￥+阿拉伯数字”，如“人民币贰万元整（￥20，000.00）”。

6.写明填写加处罚款的缴纳方式（期限、账户名称、账号

及地址）。

7.写明受理行政复议申请的人民政府、行政机关和受理行

政诉讼案件的人民法院名称。

第四十七条延期（分期）缴纳罚款决定书。适用于对行政

相对人延期（分期）缴纳罚款申请作出决定。

制作要求：

1.正确填写《延期（分期）缴纳罚款决定书》的文书编号。

2.正确填写行政相对人单位名称或者个人姓名。

3.正确填写行政处罚决定的作出时间、文书编号、罚款数

额。

4.针对行政相对人的申请，作出不予批准、同意延期或者

分期缴纳罚款的决定。

5.同意延期缴纳罚款的，写明延长缴纳罚款的截止日期。

6.同意分期缴纳罚款的，写明分期数和每期缴纳罚款的时

间及数额。罚款数额的填写应当使用中文大写填写，后面用括

号标明“+阿拉伯数字”，如“人民币贰万元整（￥20，000.00）”。

第四十八条行政强制执行事先催告书。适用于申请人民法

院强制执行前对行政相对人的催告。

制作要求：

1.正确填写《行政强制执行事先催告书》的文书编号。

2.正确填写行政相对人的单位名称或个人姓名。行政相对

人为多个时，应分别作出。

3.正确填写对行政相对人作出的《行政处罚决定书》和《加

处罚款决定书》的文书编号。

4.写明对行政相对人的催告内容和要求。

5.受送达单位（个人）签名并注明日期。

6.写明发出《行政强制执行事先催告书》的执法机关地址、

邮政编码、联系人和联系电话。

第四十九条强制执行申请书。适用于申请人民法院强制执

行。

制作要求：

1.正确填写《强制执行申请书》的文书编号和签发人，签

发人为申请单位主要负责人。

2.正确填写受理强制执行申请的人民法院名称。

3.正确填写被申请执行人单位名称或者个人姓名。

4.正确填写行政处罚决定的作出时间、决定内容及文书编

号。

5.正确填写下达的催告文书编号及送达时间。

6.附有关材料包括：《行政处罚决定书》、行政相对人的意

见及催告等情况材料。

7.收件人签名并注明日期。

8.写明申请单位联系人姓名及联系电话。

第五十条移送书。适用于移送超出行政管辖权限的案件。

制作要求：

1.正确填写《移送书》的文书编号和签发人，签发人为移

送单位主要负责人。

2.正确填写受移送单位的名称。

3.写明行政相对人名称以及存在的涉嫌违法违规事实。

4.写明附件材料的份数、页数。

5.写明移送单位的地址、邮政编码、联系人、电话。

6.送件人、收件人签名并注明日期，送件人不得少于两人。

第五十一条涉嫌犯罪案件移送书。适用于向司法机关移送

涉嫌构成犯罪的案件。

制作要求：

1.正确填写《涉嫌犯罪案件移送书》的文书编号和签发人，

签发人为移送单位主要负责人。

2.正确填写受移送公安机关的名称。

3.写明案件立案调查时间及移送案件名称。

4.写明移送的法律依据。

5.附件中写明移送有关材料的份数、页数。

6.写明移送单位的地址、邮政编码、联系人、电话。

7.送件人、收件人签名并注明日期，送件人不得少于两人。

第五十二条行政执法有关事项审批报告。适用于查封（扣

押）审批、停供电（停供民用爆炸物品）审批、先行登记保存

证据及处理审批、延期（分期）缴纳罚款审批、移送审批、案

件延期审批、延期整改审批等有关行政决定内部审批。

制作要求：

1.正确填写《行政执法有关事项审批报告》的文书编号。

2.已立案的，写明案件案由。案由应当与《立案决定书》

一致。

3.审批事项主要分为：查封（扣押）审批、停供电（停供

民用爆炸物品）审批、先行登记保存证据及处理审批、延期整

改审批、延期（分期）缴纳罚款审批、移送审批、案件延期审

批以及其他相关审批。

（1）查封（扣押）审批适用于作出查封（扣押）决定、延

长查封（扣押）期限、查封（扣押）处理决定的情形。

（2）停供电（停供民用爆炸物品）审批适用于对拒不执行

停产整顿、停止施工、停止使用相关设施、设备的煤矿企业，

实施停供电（停供民用爆炸物品）措施的情形。

（3）先行登记保存证据及处理审批适用于对证据采取先行

登记保存措施及处理的情形。

（4）延期（分期）缴纳罚款审批适用于在行政相对人收到

《行政处罚决定书》后向作出行政处罚的煤矿安全监管部门提

出延期（分期）缴纳罚款申请的情形。

（5）案件移送审批适用于将不属于本机关管辖或涉嫌犯罪

的案件移送有管辖权的单位处理，报请本机关负责人批准的情

形。

（6）案件延期审批适用于由于客观原因在规定期限内不能

作出行政处罚决定，报请煤矿监管部门负责人同意，延长办理

时限的情形。

（7）延期整改审批适用于煤矿无法在规定限期内完成被责

令限期改正或者限期进行隐患排除治理的，向煤矿安全监管部

门书面提出延期整改申请，执法人员经初步复核后报请负责人

批准延期的情形。

（8）其他相关审批有行政执法机关据实确定。

4.正确填写行政相对人基本情况。行政相对人是单位的，

填写单位的全称、统一信用代码、法定代表人、联系电话及地

址等信息。行政相对人是个人的，填写姓名、出生年月、身份

证号码、性别、住址、联系电话等信息。

5.写明案情基本情况，已立案的，应当与《立案决定书》

一致。

6.根据执法需要或行政相对人申请等实际情况填写提请审

批的理由，并写明所依据的法律条文。

7.承办人应根据调查情况或者行政相对人的申请提出相应

的办理意见。其中，延期（分期）缴纳罚款审批的，应当根据

行政相对人申请，经过调查核实后作出决定，并根据罚款的数

额决定适当的期数。

8.承办人应当签名并注明日期。

9.分管负责人和主要负责人应当签署是否同意审批的意

见，并签名注明日期。

第五十三条案件结案报告。适用于对执法案件办理结案。

制作要求：

1.写明案由、行政相对人基本情况、案发时间及地点、主

要违法违规事实、立案调查及审理情况、行政处罚执行情况、

结案理由。

2.承办人写明承办意见并签名、注明日期。

3.审批人为执法机关负责人，应写明审批审核意见，明确

是否同意结案，并签名、注明日期。

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