附表A-1-1
四川xx有限责任公司特殊动火安全作业证(样本)
| 动火地点 | 申请单位 | 动火执行人 | 证件编号 | ||||||||||||
| 作业内容 | 动火执行单位 | 动火执行人 | 证件编号 | ||||||||||||
| 动火方式 | 电焊£ 气焊（割）£ 手持电动工具□ 其它□（选项打√） | ||||||||||||||
| 动火期限 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||||||
| 动火分析结 果 | O2 | H2 | CO | NH3 | CO2 | H2S | 分析浓度 | 分析时间 | 分析人 | ||||||
| 危害识别 | 作业范围内危险因素有：高温£ 高压□ 高空R 高噪音□ 易燃£ 易爆□ 有毒□ 有电R 有腐蚀 □粉尘□ 设备密集 可能造成的事故有：灼烫£ 火灾£ 爆炸□ 中毒和窒息□ 高处坠落£ 触电£ 腐蚀□ 起重伤害□ 机械伤害□ 其他伤害□ （选项打√，可增补） | ||||||||||||||
| 安全风险控制措施 | 遵守化学品生产单位动火作业安全规范（GB30871-2014）（选项打√，可增补） □切断工艺流程 £氮气置换 £蒸煮置换 £水洗置换 £抽真空置换 £蒸汽吹扫□卸压处理 □盲板隔离挂标签 £清理地面油渍 □电源断电挂牌上锁 □安装漏电保护器 £配备灭火器□设置路障 □避免人体接触 £交叉作业防护 □挂安全网 £打开通排风设施 £使用无火花工具□搭设脚手架 £设置挡板防飞溅 £戴好安全带£易燃物清理□可燃、有毒气体检测 £劳动防护/保护用品 £通讯工具 £急救措施£设置警示牌£消防器材完好 □人员培训 £检查石棉□空气呼吸器□带便携式气体检测仪□防火毡布覆盖地沟、水井□穿戴防毒面具或滤毒罐 £乙炔与氧气瓶距离符合规定 | ||||||||||||||
| 实施 人签字：（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了 ） | |||||||||||||||
| 安全措施编制人: （我已对作业现场，确认安全措施无遗漏） | 现场动火作业负责人： （我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位） | ||||||||||||||
| 监火人签字： （我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章） | 动火所在部门负责人： （我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业） | ||||||||||||||
| 安全环保部审批： | 分管安全副总经理审批： | ||||||||||||||
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