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装置/单元/区域：
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设备编号： 设备名称：
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作业负责人姓名： 电话：
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作业人员姓名： 监护人姓名：
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作业内容：
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许可证签发人：
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作业条件
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确认人
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1
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作业前对进入设备作业时危险性进行分析
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2
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所有与设备有联系的阀门、管线加盲板隔离
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3
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所有盲板列出清单，落实拆装盲板责任人
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4
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设备经过置换、吹扫
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5
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设备打开通风孔自然通风两小时以上，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸罩，但设备内动焊缺氧时，严禁用通氧气法补氧
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6
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相关设备进行处理，带搅拌机的设备要切断电源，挂上“禁止合闸”标志牌，上锁，设专人监护
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7
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检查设备内部，具备作业条件，清洗时须采用防爆工具
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8
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检查周围区域，以确保工作可以安全进行
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9
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检查人员进入设备的入口，以确保安全进入
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10
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盛装过可燃有毒气体，液体的设备，要进行可燃、有毒气体分析，浓度不得超过规定
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11
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已检测确认设备内没有可燃气体，初始数据（ ），后续记录（ ）
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12
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已检测确认设备内氧气浓度，初始数据（ ），后续记录（ ）
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13
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已检测确认设备内没有有毒气体，初始数据（ ），后续记录（ ）
初始记录时间 日期 ／ ／ ／，由 签署
后续记录时间 日期 ／ ／ ／，由 签署
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14
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检出设备内存在其它危害因素
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15
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作业监护措施：消防器材（ ），水管（ ），救生绳（ ），气防装备（ ）及其它（ ）
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16
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其它补充措施：
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许可证起止时间：从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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监护人意见： 签名：
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技术人员意见： 签名：
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装置领导意见： 完工验收：
签名： 签名：
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