考核日期： 年 月 日
| 序号 | 考核项目 | 扣分标准 | 应得分 | 扣减分 | 实得分 | |
| 1 | 安全职责 | ①未对项目生产中的安全技术（含环境保护）全面负责的，扣10分。 | 10 | |||
| 2 | 编制方案及应急救援预案 | ①未组织编制相关工程施工组织设计（专项施工方案）的，扣20分； ②未组织编制施工现场应急救援预案的，扣10分； ③未制定生产岗位有毒有害物质的治理方案的，扣10分； ④未组织编制重大事故隐患的整改方案的，扣10分。 | 30 | |||
| 3 | 技术交底 | ①未编制项目的分部分项工程交底书的，扣20分； ②未会同项目有关人员对班组长、施工队长、作业人员进行安全技术交底的，扣10分； ③未履行签字手续的，扣10分。 | 20 | |||
| 4 | 检查与验收 | ①未定期组织对工程项目专项施工方案实施情况进行跟踪的，扣10分； ②未参加对各分部分项工程验收的，扣20分。 | 20 | |||
| 5 | 事故调查 | ①未参加项目部生产安全事故的调查处理的，扣20分； ②未对事故分析具体原因、提出整改措施的，扣10分。 | 20 | |||
| 考核项目合计 | 计5项 | 100 | ||||
| 考核结果 | 考核结果说明 | 90分以上：优良 | ||||
| 70分-89分：合格 | ||||||
| 69分以下：不合格 | ||||||
| 被考核人签字 | 考核人签字 | |||||
备注：考核满分值为100分。
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