|
序号
|
内 容
|
扣分标准
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检查措施
|
|
1
|
每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结
|
无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分
|
查记录内容
|
|
2
|
重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项目，新技术等）及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施
|
无记录扣4分，无具体落实措施扣2分
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查记录内容
|
|
3
|
做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作
|
漏档，无档案扣2分。登记不及时，不全面扣1分
|
查记录内容
|
|
4
|
每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题
|
不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分
|
查记录内容
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5
|
组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全院专业技术人员进行在职教育 ，每月组织一次院级业务讲座，做好学分登记
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无计划扣4分，无落实措施扣4分
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查记录内容
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|
6
|
做好各种医疗信息资料的收集和整理工作，及时备案归档，按时准确上报领导及相关部门
|
不按时，拖延时间，发现一次扣0.5分
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查登记记录
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7
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及时了解病区危重病人情况，并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作，制定各种应急措施实施预案
|
组织抢救不及时扣5分 不按时组织会诊讨论扣1分
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查登记记录，走访相关科室
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8
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认真热情接待医疗服务投诉，并做好解释工作，及时召开医疗纠纷讨论工作，15日内作出书面答复
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不按时，发现一次扣0.5分
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查登记记录
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9
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负责医院医疗大事记的记载
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未记录，发现1次扣0.5分
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查登记记录
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入 院 病 历
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|||
|
序号
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内 容
|
扣分标准
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检查措施
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1
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无住院病历（轮转、进修医师病历带教老师未签名）
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5分
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查病历
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2
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住院病历未在24小时内完成
|
5分
|
查病历
|
|
3
|
主诉描述有欠缺（症状、体征及持续时间）
|
2/项
|
查病历
|
|
4
|
现病史缺诱因，起病情况，主要症状的部位、性质、持续时间及程度，病情的发展与演变，伴随症状，与鉴别有关的阴性资料，诊疗经过，一般情况等
|
1/项
|
查病历
|
|
5
|
主诉与现病史不符
|
2/项
|
查病历
|
|
6
|
无既往史：过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术、外伤及输血史。个人史：出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史，婚育、月经史。家族史：父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病
|
1/项
|
查病历
|
|
7
|
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
|
2/项
|
查病历
|
|
8
|
无辅助检查记录
|
2/项
|
查病历
|
|
9
|
无专科检查（内科参照与诊疗相关的系统检查）
|
3/项
|
查病历
|
|
10
|
专科查体记录有缺陷（内科参照与诊疗相关的系统检查）
|
2/项
|
查病历
|
|
11
|
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
|
2/项
|
查病历
|
|
12
|
缺医师及审阅者签字（一般≤72h，急诊除外）和确诊日期
|
2/项
|
查病历
|
|
13
|
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
|
1/项
|
查病历
|
|
病 程 记 录
|
|||
|
14
|
首次病程未在患者入院后8小时内完成
|
3/项
|
查病历
|
|
15
|
首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
|
2/项
|
查病历
|
|
16
|
患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。入院后3天内无连续病程记录
|
2/项
|
查病历
|
|
17
|
首次上级医师查房录中无病情评估（相当于原首次病程录中的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析）
|
2/项
|
查病历
|
|
18
|
医师在交接班后24小时内未完成交班记录或无交班记录
|
3/项
|
查病历
|
|
19
|
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
|
3/项
|
查病历
|
|
20
|
对危重患者不按规定时间记录病程
|
3/项
|
查病历
|
|
21
|
疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录，讨论无摘要
|
2/项
|
查病历
|
|
22
|
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
|
3/项
|
查病历
|
|
23
|
特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无病情评估分析、无知情同意书或无患者/家属、医师签字
|
3/项
|
查病历
|
|
24
|
伴合并症的中等及以上手术无术前讨论记录
|
3/项
|
查病历
|
|
25
|
新开展的手术及大型手术无科主任授权或授权的上级医师签字确认
|
2/项
|
查病历
|
|
26
|
无麻醉记录
|
3/项
|
查病历
|
|
27
|
无手术记录、或术后24小时未完成手术记录
|
3/项
|
查病历
|
|
28
|
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
|
2/项
|
查病历
|
|
29
|
无死亡抢救记录
|
4/项
|
查病历
|
|
30
|
抢救记录未在抢救后6小时内完成
|
3/项
|
查病历
|
|
31
|
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
|
2/项
|
查病历
|
|
32
|
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程、无阶段小结
|
3/项
|
查病历
|
|
33
|
无告知记录（至少三次），无术后告知，无病情变化、诊疗改进告知并签字
|
3/项
|
查病历
|
|
34
|
治疗或检查不当、违反抗菌药物应用原则
|
3/项
|
查病历
|
|
35
|
病情变化时无病情评估及处理改进的记录
|
3/项
|
查病历
|
|
36
|
检查结果异常无分析、评估及处理的记录
|
2/项
|
查病历
|
|
37
|
重要治疗未做病情评估分析记录或记录有缺陷
|
2/项
|
查病历
|
|
38
|
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行评估分析说明
|
2/项
|
查病历
|
|
39
|
无上级医师常规查房记录
|
2/项
|
查病历
|
|
40
|
上级医师查房无重点内容、上级医师未及时审阅并签字（主治24h、副高72h）
|
2/项
|
查病历
|
|
41
|
未及时会诊及书写会诊记录或会诊记录有部分项目未填写（空白）
|
2/项
|
查病历
|
|
42
|
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，无法签字或拒绝签字需加以说明
|
5/项
|
查病历
|
|
43
|
操作无记录
|
5/项
|
查病历
|
|
44
|
无术前小结记录
|
5/项
|
查病历
|
|
45
|
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
|
5/项
|
查病历
|
|
46
|
手术记录内容有明显缺陷（术者局麻手术有术后记录即可）
|
3/项
|
查病历
|
|
47
|
无术后记录（术后即完成）
|
5/项
|
查病历
|
|
48
|
无术前术者查看患者的病程记录
|
5/项
|
查病历
|
|
49
|
术后3天内无上级医师或术者查房记录
|
3/项
|
查病历
|
|
50
|
术后3天内无连续病程记录
|
3/项
|
查病历
|
|
51
|
缺出院前一天记录
|
2/项
|
查病历
|
|
52
|
缺出院前上级医师同意出院记录
|
2/项
|
查病历
|
|
53
|
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
|
1/项
|
查病历
|
|
54
|
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
|
1/项
|
查病历
|
|
55
|
无死亡讨论记录
|
4/项
|
查病历
|
|
出院记录、辅助检查、医嘱及书写基本要求
|
|||
|
56
|
产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符
|
5/项
|
查病历
|
|
57
|
出院记录无主要诊疗经过的内容
|
4/项
|
查病历
|
|
58
|
无治疗效果及病情转归内容
|
2/项
|
查病历
|
|
59
|
无出院医嘱
|
2/项
|
查病历
|
|
60
|
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
|
4/项
|
查病历
|
|
61
|
死亡记录中未写明死亡原因
|
3/项
|
查病历
|
|
62
|
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
|
1/项
|
查病历
|
|
63
|
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；病人拒绝检查医师未详细交代记录并请病人/家属签字，病人/家属拒绝签字未加以说明；病人要求使用同级及以上医院检查报告单或其复印件医师未请病人/家属在此单上签字并将其保留于病历中
|
3/项
|
查病历
|
|
64
|
申请检查单无经治/带教医师签名，急诊申请单未标“急”时间未精确到分钟，报告单摆放顺序凌乱（住院期间按时间近远、出院时按时间先后摆放）
|
2/项
|
查病历
|
|
65
|
医嘱（护理级别）与病情不符，检查报告单与医嘱或病程不吻合者
|
3/项
|
查病历
|
|
66
|
不规范书写、长期医嘱超过两张未及时重整
|
1/项
|
查病历
|
|
67
|
病历中摹仿或替他人签名
|
2/项
|
查病历
|
|
68
|
缺少护理记录或整页病历记录，造成病历不完整
|
3/项
|
查病历
|
|
69
|
涂改/伪造病历
|
5/项
|
查病历
|
|
70
|
病历不整洁（严重污迹、页面破损）
|
2/项
|
查病历
|
|
71
|
字迹潦草、不易辨认
|
2/项
|
查病历
|
|
72
|
不按规定使用蓝黑墨水书写
|
2/项
|
查病历
|
|
73
|
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项
|
2/项
|
查病历
|
|
序号
|
内 容
|
扣分标准
|
检查措施
|
|
1
|
认真学习医疗卫生有关的法律、法规，部门规章及诊疗护理规范常识、规范自己的医疗行为，做到依法行医。各科室每月有一次学习记录
|
无记录扣2分
|
查记录
|
|
2
|
牢固树立预防为主，防患于未然的工作方针，把各项预防工作真正落实到实处，最大限度的防止各类医疗纠纷的发生。各科室制定本科室防范医疗事故措施。
|
未指定的扣5分。
|
查记录
|
|
3
|
加强医德医风教育，加强职业道德建设，转变服务观念，敬业爱岗，牢固树立“以病人为中心”全心全意为人民服务的思想。
|
一项做不到扣2分
|
查记录
|
|
4
|
各科室应加强对本科室专业技术人员的培训工作，努力提高技术水平和实际工作能力，熟练掌握本科室各类常见病、多发病的诊疗常规，及各类危重病人的抢救。全面提高科室工作人员的业务素质，查业务学习和培训记录
|
无记录扣5分。
|
查记录
|
|
5
|
不进行违背原则及无指征用药、治疗和手术，无特殊情况常规手术前准备不超过三天
|
一项做不到扣3分
|
查门诊病历及相关单据
|
|
6
|
同一个人同样的问题连续出现
|
质控×2
|
重查
|
|
序号
|
内 容
|
扣分标准
|
检查措施
|
|
1
|
坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日一次，主任医师每周一次、副主任医师每周二次
|
发现少一次扣1分
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不定期抽查及询问病人
|
|
2
|
术后病人、特殊检查的病人、危重病人应随时查房，若不能坚持或委托他人查房
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发现扣5分
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查记录
|
|
3
|
注意查房艺术，注意查房质量，查房中敷衍了事，马虎不认真者
|
发现一次扣2分
|
查记录
|
|
4
|
夜间值班医师，接班后，根据交班记录，寻查重点病人
|
未完成者扣2分
|
查记录
|
供暖管家岗位职责外网检修工岗位职责磅房班长岗位职责供应部仓库主管岗位职责供应部采购主管岗位职责供应部物资主管岗位职责供应部副经理岗位职责供应部经理岗位职责
安全管理员的岗位职责值班人员岗位职责监控室岗位职责安全设施管理制度巡检工岗位职责安全管理组织机构及岗位职责普通员工安全岗位职责公司安全主任岗位职责
