e. 查清死亡人员的伤痕部位、状态及致死原因;
f. 要注意现场勘查和事故前情况调查两者互通情况,互相配合提供线索和依据;
g. 在调查中要注意用物证证实人证,用物证来揭示事故的事实真象,不要被表面现象所迷惑。
③ 人证材料的可靠性
调查结论必须以物证为基础,不能仅凭某些人的推理和判断,但人证材料仍不可缺少,有时一句话就能说明事故发生的关键,特别在事故刚出现时有关人员的证实材料较为真实,应充分注意最初的个别谈话材料。
(5)事故原因的分析
事故原因就是事故原点处危险因素转化为事故的激发条件和技术条件。
危险因素转化为事故的技术条件,是指物质条件本身(性质、能量、感度)向事故转化的物理或化学变化;
激发条件是指失误操作和外界条件促使危险因素转化为事故的作用。
事故原因(直接原因)可分为一次事故原因和二次事故原因。一个单元事故的事故原因只应有一个,难于准确判断的事故原因最多不应超过三个。事故原因多了,只能说明事故原因还没有真正找到。
查证事故原因的方法,一般有直观查证法、因果图示法、技术分析法三种。
a. 直观查证法。适用于事故情况比较简单的事故,凡能用定义法确定事故原点的事故,一般均可用直观查证法确定事故原因。
b. 因果图示法。即利用事故隐患转化为事故的因果关系来确定事故原因的方法。使用因果图示法,首先要尽可能地把事故原点处危险因素转化为事故的条件,再罗列出来,按因果关系作出因果图进行分析。
c. 技术分析法。对不能直观查证又作不出因果图的,可用技术分析法查证事故原因。技术分析法是根据事故原点的技术状态,并密切结合发生事故时的产品、工艺、操炸、设备运行等情况,分析危险因素转化为事故的技术条件、管理缺陷以及外界条件对事故原点所起的激发作用,从中找出事故原因。
(6)模拟试验
在事故调查中,模拟试验是检验事故原点和事故原因的准确性的定量标难。因此,在判定事故原点和事故原因之后,都要根据事故的实际情况进行模拟试验。在一些物证充分、故原点和事故原因明显、调查人员认识一致的条件下也可以不做模拟试验。
(7)事故的性质和责任分析
事故性质解析。在事故原点和事故原因查清以后,就要对事故的性质进行定性分折。事故性质一般分为政治事故、自然事故、责任事故三类。无论是什么性质的事故,都要对事故 隐患的形成原因进行全面分析,从中体现出人的责任,以便真正吸取教训。
事故责任分拆。就是追查事故原因的责任,在许多事故原因中,不但有操作者的责任,而且有组织者和指挥者的责任。只有分清了责任,才能正确进行事故处理,吸取事故教训,制定防范措施,防止同类事故再次发生
三、事故的数理分析及事故过程分析
数理统计方法的基本思想就是通过研究局部推断或判断整体,通过分析大量的偶然现象,掌握出现问题的一般规律。如生产中出现一起事故,它的发生与否是偶然的,对一个车间、一道工序或一个操作人员来说,事故发生与否同样是偶然的,但对大量的偶然性事故进行综合分析,就可以找出某种必然性的规律。我们把发生的事故拿来进行数理分析,就是找出它的发生规律,制定出对策,以把事故减下来或不再发生重复性事故。用数理统计方法分析事故,一般常用排列图和控制图。
事故过程分析。相对事故统计分析来说,是种微观分析。它是针对一次事故,或者一种类型事故的发生,发展过程,从事故发生后所留下的痕迹,先追查同事故发生的有关因素,分析那些因素以及它们是如何互相作用,才导致事故发生的,从而订出有效的安全措施,防止同类事故的重复发生。常用的事故过程分析方法有,因果分析图,事故树分析图,事件树分析和逻辑分析图。
在事故的数理分析及事故过程分析应注意以下几个问题:
a. 为作出正确的判断,数据必须真实可靠。
b. 进行统计分析前,应对收集来的数据进行分级(或分类、分组),这是分折的基础。
c. 应用数理统计工具有助于寻找问题及其主要矛盾所在,有助于及时发现生产中的
异常情况以控制生产的稳定。但数理统计方法只能反映问题,而不能解决问题。
d. 要灵活地综合运用各种方法和工具,使用时不要局限于某种方法,宜交错使用,一定要讲究实效,不要搞形式。
下面介绍二种分析方法,其他方法可参阅有关教材。