一、事故调查和分析技术概述
在事故管理技术中,事故调查和分析技术占有极其重要的地位,它是统计分析技术的基础、是预防技术的基础。因此,掌握事故调查分析技术是每一个专职安全员和生产组织者的素质要求。
(一)事故调查的目的
调查事故的目的在于查找引起事故发生、发展的根本原因。在我国的安全生产法律法规和标准中将事故的原因大体上分为三大类:
1、物质技术原因
2、管理原因
3、人为原因
一起事故发生后,将原因归纳于上述三类中的哪一类,抑或哪两类或者三类都有?生产组织者和专职安全员应从中吸取什么教训?应该采取哪些措施来防止类似事故重复发生?这不是一句话就能概括的,否则就会造成人们的思想麻痹和管理上的松懈。
(二)事故发生的顺序及其连锁反应
参与事故调查的人员首先要知道事故的组成要素。一般说来,事故是由以下几个要素组成:
1、人的素质(包括家族遗传、社会环境因素)
2、个人的缺陷
3、人的不安全行为和机械的物理的隐患所引起的危险性
4、发生事故
5、造成伤害和物质损失
这五个要素是在时间进程中按序号依次发生的,是连锁反应。如果我们从事故造成的后果为出发点去追朔事故的发生的有关因素,研究哪些因素以及他们以何种关系发生作用而导致了事故的发生,就可以得到正确的结论。在安全系统工程学中,人们应用的故障树分析法,就是把事故后果最为顶上事件,追朔各有关因素的。(图略)目前,国际安全技术研究者们称之为“马尔科夫过程”。
(三)事故的本质
前面说过,事故的原因共分为三大类,而直接造成事故中人身伤害的原因,我国的有关标准将其分为20类,这些类别只说明起因物,不能反映事故的本质。
我们试从人—机系统的作业情况来分析事故的本质。企业的生产,尤其是大型厂矿的生产都是由操作者及其操作对象组成的一个完整的系统来实现的。机器设备的运转依靠能量,输送到生产现场的能量有各种各样的形式,根据生产的目的和手段,他们是可以相互转变的。一般说来,能量可分为:
1、势能
2、动能
3、热能
4、电能
5、化学能
6、原子能
7、其他能源
这些能量按一定方式、沿着既定的轨道输入生产设备,以满足某种意图而达到正常的作业。在这种状态下,能量的流动而形成的能量流是局限在一定范围内的。比如电能在输电线中流动,通常是不会泄漏的;但是,如果操纵设备的电器开关发生质的损坏或线路的接头处裸露,这个点就可能成为操作者与能量流的接触点;当操作者的行为或动作超出正常状态即所谓违章作业时,电能就会逸散出来,电能经接触点进入人体,而人体这一有机物体则会经受不起过多电能而损坏,造成电伤或死亡。
由此可知,事故的本质归纳起来就是一句话:能量的逸散。